食道压的临床应用

前面我们已经基本了解了如何正确安置食道测压管，接下来我们看看在临床中，监测食道压具体有哪些用处吧！

监测跨肺压，指导呼吸机参数设置，实施肺保护性通气策略

吸气末跨肺压（PtpI）= 平台压（Pplat）- 吸气末食道压（PesI），决定吸气末肺泡是否过度扩张，指导设定安全的平台压，临床推荐维持在20～25cmH2O以下。

呼气末跨肺压（PtpE） = PEEP总（PEEPtot） – 呼气末食道压（PesE），决定呼气末肺泡是否塌陷，指导PEEP滴定，临床推荐维持在0 cmH2O以上。

跨肺驱动压（ΔPtp） =吸气末跨肺压（Pplat – PesI）-呼气末跨肺压（PEEPtot – PesE），决定呼吸时使肺发生形变的驱动力，指导设置潮气量，临床推荐维持在10～12 cmH2O以下。

监测食道压波形，识别人机不同步

人机不同步定义为患者的吸气努力和呼吸机送气时间上的失调，通常发生于辅助通气模式且不易识别。通过比较Pes发生变化的时间和Paw变化时间以及流量-时间曲线可以检测人机不同步。

a. 切换延迟: 吸气末吸气肌的突然放松（垂直虚线），导致Paw增加和流量急剧下降（箭头）

b. 双触发: 呼吸机连续给予两次触发的通气，但Pes显示患者仅有一次吸气努力

c. 反向触发: 控制通气后诱发呼吸肌收缩触发通气（虚线箭头），表现为Pes的正向改变后的负向改变（虚线垂直线）

d. 切换过早: Pes显示神经活动的吸气时间（Ti）＞呼吸机设置的Ti,，导致呼气峰流量的截断以及因Ti延长引起的ETCO2增加（粗箭头）

e. 无效触发: 患者有吸气努力（Pes小的负向改变）但并未达到可以触发呼吸机的强度，造成流量和Paw的波动和EtCO2的增加（箭头）

监测食道压波形，计算呼吸功，评估吸气努力

患者吸气时，呼吸肌收缩，呼吸肌所产生的压力（Pmus）可通过胸壁静态回缩力（Pcw, rel，在无自主呼吸的控制通气条件下监测Pes获得）和有自主呼吸时Pes改变之间的差值来计算：Pmus = Pcw, rel − Pes，理想的吸气努力Pmus为5～10 cmH2O。

呼吸肌肉的呼吸功(WOB)为Pmus和产生容积的乘积，可以用Campbell图形化（下图②）表示：WOB =∫ Pmus · dV，WOB正常值约为0.35J/L或2.4J/min。WOB的计算基于容量的改变，该值并不考虑呼吸努力持续的时间，也不能反映存在等长收缩时呼吸肌的真实能量消耗。

采用食道压-时间乘积(PTPes)（下图③）：PTPes =∫ Pmus · dt，可避免上述局限性，PTPes和呼吸肌的能量消耗和氧耗具有良好的相关性，正常值为50～150 cmH2O/min。

下图为压力支持通气下有内源性PEEP（PEEPi）的患者的气道压（Paw），流量（V’）和Pes波形图，Pcw, rel代表了在无自主呼吸下观察到的Pes, 已经叠加于Pes波形之上。

①Pmus图

②Campbell图：WOB=阻力功（红色区域）+ 弹性功（蓝色区域）+ 克服PEEPi功（绿色区域）+主动呼气功（灰色区域）

③PTPes图：PTPes=阻力性（红色区域）+弹性（蓝色区域）+PEEPi相关（绿色区域）+相关吸气触发（黑色区域

监测食道压，指导撤机

关于撤机病理生理的研究证明了撤机失败的患者在试验过程中呼吸努力会发生变化。在SBT中持续监测Pes，当Pes改变增加可提示医师及时干预处理，从而增加撤机成功率。SBT结束时，撤机成功患者PTPes保持不变，而撤机失败患者PTPes增加，原因为呼吸肌肉的机械负荷增加（阻力性、弹性或内源性PEEP）。因此，安置食道测压管监测食道压可用于指导撤机和明确撤机失败的原因。

下图为撤机失败患者食道压(Pes)-容量环：左图为SBT开始前，右图为SBT结束时。相较于SBT前，SBT结束时患者总呼吸功增加，且吸气相弹性功增加明显。

监测食道压，分析肺血管跨壁压，解读血流动力学

牵张肺血管壁的力被称为肺血管跨壁压（Ptm），是由血管内外的压力差所决定的。肺泡血管结构周围的压力为Ppl，因此，使用食道压测定随呼吸Ppl的变异可用来明确在呼吸周期中肺血管结构的Ptm改变。

Ppl的增加或降低会直接影响左/右心的前/后负荷，通过监测呼吸周期中Pes来反映Ppl的变化，有利于解读血流动力学。

食道压的临床应用主要包括以上五个方面，除此之外，食道压监测还可用于24h内无创通气结果的预测、计算胸壁顺应性等。

参考文献：

1. 孙秀梅, 周建新. 食道压和跨肺压监测 [J] . 中华危重病急救医学,2018,30 (3): 280-283.

2. Mauri T et al.Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives.Intensive Care Med. 2016 Sep;42(9):1360-73.

3. Yoshida T, Brochard L. Ten tips to facilitate understanding and clinical use of esophageal pressure manometry. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):220-222.

4. Umbrello M, Chiumello D. Interpretation of the transpulmonary pressure in the critically ill patient. Ann Transl Med. 2018 Oct;6(19):383.

本文荟萃自公众号：华西呼吸治疗，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。