上一篇文献的结论是令人沮丧的，那么同年再次发表在NEJM上的这篇文献大家看了不知道有什么感受。这种探讨的形式个人很喜欢，对我们临床很有帮助。
病例故事
一位患有严重急性呼吸窘迫综合征的男子
迈克尔·Y·米博士
杰克逊先生是一位36岁的男子，您正在重症监护病房（ICU）为他提供护理。在住院之前，他身体健康，没有服用任何药物。他从未吸烟，每周喝三到四瓶啤酒。一周前，他办公室里的几个同事患有呼吸道疾病，一天后，他开始发烧、发冷、咳嗽和全身乏力。两个晚上前，他因混乱和呼吸急剧恶化前往急诊科，由于急性呼吸衰竭，进行了紧急气管插管。检测结果显示流感病毒A阳性。
在ICU中，您一直在治疗他因流感肺炎引起的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在初始的肺保护性通气后，低氧血症恶化。尽管过去24小时进行了深度镇静和俯卧位，以及神经肌肉阻断，但他的呼吸状况仍然迅速恶化。
他的心率为每分钟124次，血压为92/58 mmHg。他的身高为178cm，体重为75kg。他目前正在接受容量辅助控制通气，潮气量为400ml（预计体重的5.5ml/kg），呼吸频率为每分钟32次，呼气末正压（PEEP）为15cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）为1.0。测量得到的平台压力约为30cmH2O。在过去的4个小时里，他一直有持续的低氧血症，动脉氧饱和度在80%到82%之间。最近的动脉血气分析显示pH值为7.22，氧分压（PaO2）为50mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为62mmHg。您知道对于像杰克逊先生这样患有严重ARDS的患者，静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）是一种选择，但其使用一直存在争议，您不确定它是否会有益。
治疗选择
对于这位患者，您会推荐以下哪种治疗方法？您的选择应基于已发表的文献、您自己的经验、指南和其他信息来源，根据情况进行选择。
建议开始静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）。
继续使用其他目前的治疗方法。
为了帮助你做出决策，该领域的专家会在一篇短文中进行辩护。根据你对病人的了解和专家提出的观点，你会选择哪种方法呢？
观点1：推荐启动静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）
迈克尔·A·马塞医学博士
这位36岁的男性患有由流感肺炎引起的严重ARDS。他的氧分压（PaO2）仅为50 mmHg，吸入氧浓度（FiO2）为1.0，呼气末正压（PEEP）为15cmH2O，动脉氧饱和度为80%至82%。他有中度酸中毒，pH值为7.22，二氧化碳分压（PaCO2）为62mmHg。尽管采用了肺保护性低潮气量通气、深度镇静的神经肌肉阻滞和俯卧位等治疗，他仍然出现严重低氧血症和酸中毒，符合使用救援疗法的标准。我们还能为他提供哪些额外的干预措施？
吸入一氧化氮可以改善氧合，尽管持续的益处很难实现，并没有证据表明它能减少死亡风险。另一个选择是将他的潮气量降低到每千克预计体重4至5毫升，但他已经有了62mmHg的PaCO2，这可能是由于高的死腔分数。此外，降低潮气量很可能会使他的呼吸性酸中毒恶化。他可以接受肺复张操作，但最近的一项试验对此方法提出了担忧，而对于杰克逊先生而言，可能不宜采用，因为他的平台气道压已经达到30cmH2O。增加PEEP超过当前的15cmH2O可能会使平台气道压超过30cmH2O，从而导致肺过度膨胀，加重肺损伤。另一种方法是利尿，但他的系统性低血压（92/58 mmHg）很可能限制了这个选项。肾替代治疗可能有助于减少肺水肿和纠正酸中毒。然而，他的酸中毒主要是呼吸性的，而且他似乎没有明显的容量过多负荷。此外，关于肾替代治疗的可能价值的证据主要来自一项单一研究。糖皮质激素可以尝试使用，但对于患有流感肺炎的患者可能会造成伤害。
因此，我倾向于静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）。患者符合ECMO的标准，包括最近在期刊上发表的严重ARDS患者ECMO救治研究（EOLIA）试验中的标准。这位相对年轻的患者不符合ECMO的排除标准（心力衰竭、晚期慢性肺病、癌症、严重神经损伤或重大并发症），且他仅有单器官功能衰竭。虽然随机的EOLIA试验（将早期ECMO与常规机械通气和对于难治性低氧血症进行交叉）并未显示ECMO组的主要终点（60天死亡率）显著降低于常规治疗组，但有非显著的潜在益处（ECMO组的死亡率为35%，对照组为46%，P=0.09）。此外，EOLIA试验可能样本量不足，尤其是因为该试验在计划招募331名患者的75%之后就停止了。就次要结局而言，接受ECMO治疗的患者的存活天数和摆躯位和肾替代治疗的自由天数显著多于常规治疗组的患者。此外，ECMO组在预先指定的次要结局（交叉到ECMO或死亡）方面也有利于ECMO。至于不良事件，常规治疗组中中风的发生率略高，两组之间出血性中风的发生率没有显著差异。总的来说，如果能在经验丰富的医疗中心提供ECMO治疗，这位患者是ECMO的一个很好的候选者。
观点2：继续当前的其他治疗方法
艾伦·H·莫里斯医学博士
决定为杰克逊先生使用ECMO引发了一些困难问题，其中包括医生对ECMO的过度自信以及研究结果的可信度。我们的首要责任是确保安全，保护患者免受伤害。然后，我们应该最大化患者获得有利结局的可能性。明确的是，医源性和可避免的伤害是一个严重的医疗问题。同样明确的是，我们缺乏许多临床决策的证据。一些研究人员认为，我们在临床决策过程中所依据的大部分已发表证据是不正确的。主观判断和提供未经证实的治疗方法，导致了医疗护理中不必要的差异。引人注目的干预措施很难抵制。毕竟，如果患者似乎濒临死亡，我们难道不应该采取些行动吗？挑战是要有信心地证明所采取的“行动”比造成的伤害更有益。这是一个令人望而却步的挑战。2017年美国胸科学会、欧洲重症监护医学会和危重病医学会关于成人ARDS机械通气的指南指出：“需要更多的证据来明确推荐或反对在严重ARDS患者中使用ECMO。”ECMO是侵入性、昂贵且危险的，尽管该技术发展迅速。在ECMO在ARDS患者中明确产生超过风险的有可信度的益处之前，其使用应限制在设计良好、严格科学的研究中，这些研究将产生可信度最大的结果。
EOLIA试验是最新的文献之一。ECMO的支持者将从EOLIA试验中得出结论，认为ECMO可能是有益的（关于次要终点的结果表明在ECMO组中更好）；然而，虽然就60天死亡率的主要终点而言，结果对一些读者而言可能暗示ECMO在患者结果方面有益，但两组之间的差异既不具有统计学意义（P=0.09），也不具有高度可信度。在被分配到对照策略（仅机械通气）的患者中，有28%被认为治疗失败，转为接受ECMO支持作为救治疗法。这些患者是否引入ECMO的决定是由治疗医生决定的。虽然EOLIA研究方案提供了一些指导，但我们无法知道治疗医生是如何做出这些判断的，他们的推理并未被记录下来。由于临床医生对预计将会死亡的患者的准确性仅约为85%，所以我们可以预期，在EOLIA试验中的一些“被救助”的患者可能会在继续进行机械通气治疗时存活下来。少数患者的生存情况的改变将会影响EOLIA试验的结果。这种实验设计上的缺陷削弱了仅接受机械通气治疗的患者生存结果的可信度。在交叉治疗中，“交叉”表明治疗医生在交叉时对ECMO持有有益治疗的偏见，尽管ARDS中ECMO的益处的证据不足。因此，这种设计上的缺陷削弱了对EOLIA研究结果有利解释的可信度。
我认为，一旦医生已经进行了所有已知有益的治疗（其中最重要的是针对预计体重6ml/kg的肺保护性机械通气策略），他们已经履行了对患者的伦理和职业义务。使用具有相当危险性并可能造成伤害多于帮助的治疗方法（如ECMO）应限制在科学严谨的临床研究中，这些研究旨在产生最具可信度的结果。它们不应广泛用于临床护理，并且我不会为杰克逊先生引入ECMO支持。
今天这篇文章内容完全来自于这篇文献，当然可能会受到一定时间的局限性（2018年）。对于文章内容方面本人未作任何评价和改动，希望大家看了能有一定收获。就像近期本省做的一项调研，身处大时代的你如果在2018年你会怎样做，你有哪些技术去支持你这样做，而放到现在，眼下的2023年你又会怎样做，我想不同平台不同位置的你会有不同的选择，也许这本身也是医学发展的魅力所在。
本文荟萃自公众号：每天和磊哥一起学习，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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