急性呼吸窘迫综合征-文献回顾-体外膜氧合治疗严重急性呼吸窘迫综合征

前面我们一起学习了许多ARDS治疗或者管理的办法，但都是基于一般氧疗和呼吸机方面的，可以说这些都是常规治疗。今天我们学习特殊机械辅助治疗手段。对于这种特殊治疗手段，我们最为熟知的应为此次疫情后大火的ECMO。

那其实早在2018年ECMO就已经作为特殊治疗手段进入了临床，有这样经典的研究去说其对于重症ARDS患者的用处。

影响因子：74.699

PMID：29791822

期刊年卷：N Engl J Med 2018 May 24;378(21) 

医学一区 医学：内科 Q1 1/155

DOI：10.1056/NEJMoa1800385

摘要

背景

对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）的疗效仍存在争议。

方法

在一项国际临床试验中，我们随机分配了患有非常严重ARDS的患者，根据以下三个标准之一进行判断：动脉氧分压（PaO2）与吸入氧分压（FiO2）比值超过3小时低于50mmHg；PaO2:FiO2比值超过6小时低于80mmHg；或动脉血pH低于7.25，动脉二氧化碳分压超过6小时至少为60mmHg。将其随机分为立即接受静脉-静脉ECMO（ECMO组）或继续常规治疗（对照组）。对于对照组中存在难治性低氧血症的患者，可以转为接受ECMO治疗。主要终点是60天的死亡率。

结果

在60天时，ECMO组中124名患者中有44人（35%）死亡，对照组中125名患者中有57人（46%）死亡（相对风险为0.76，95%置信区间[CI]为0.55至1.04，P=0.09）。对照组中有35名患者（28%）在随机分组后平均6.5±9.7天转为接受ECMO治疗，其中20名患者（57%）死亡。两组之间的并发症发生率没有显著差异，但ECMO组的出血事件导致输血的比例较对照组更高（46%vs28%；绝对风险差异18个百分点；95% CI为6至30），以及严重血小板减少症的病例更多（27%对16%；绝对风险差异11个百分点；95% CI为0至21），缺血性中风的病例更少（无患者vs5%；绝对风险差异-5个百分点；95% CI为-10至-2）。

结论

在非常严重的ARDS患者中，与将ECMO作为救治手段的常规机械通气策略相比，ECMO治疗的60天死亡率并未显著降低。（由法国临床研究和发展部和法国卫生部资助；EOLIA ClinicalTrials.gov编号，NCT01470703）。

尽管使用低容积、低压通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤，但急性呼吸窘迫综合征（ARDS）仍然与较高的死亡率相关。严重的ARDS可能与超过60%的死亡率相关。在这种情况下，一些中心将使用静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）。近年来，ECMO技术取得了重大进展。在2009年H1N1流感大流行期间接受ECMO治疗的患者似乎受益，但对他们进行研究的研究并非随机。同时，一项随机试验将ARDS患者分配到一个专家中心，以考虑将ECMO作为治疗方案的一部分，取得了有希望的结果，尽管方法学问题限制了从试验中得出的结论。我们设计了ECMO治疗严重ARDS患者的试验（EOLIA试验），以确定早期启动ECMO对最严重ARDS患者的影响。

1.这篇文献的研究是怎样进行的？

这篇文献是一项国际性的随机对照试验，名为ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS (EOLIA)。该试验旨在评估早期应用体外膜肺氧合（ECMO）对于重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效。试验纳入了符合ARDS定义的患者，随机分为ECMO组和对照组，ECMO组接受早期ECMO支持，对照组接受常规机械通气治疗。试验的主要终点是60天的死亡率。试验还评估了其他次要终点，如治疗失败率和安全性终点。试验采用了顺序设计方法，并设定了停止规则。试验结果显示，早期应用ECMO并未显著降低60天的死亡率。

2.在严重ARDS患者中，使用ECMO是否能够显著降低死亡率？

这项研究的结果显示，在严重ARDS患者中，早期应用ECMO与传统机械通气策略相比，并没有显著降低60天的死亡率（主要终点）。具体而言，在ECMO组中，44名患者（35%）在60天内死亡，而在对照组中，57名患者（46%）在同一时间内死亡。虽然ECMO组的死亡率略低于对照组，但差异并不具有统计学意义（相对风险为0.76，95%置信区间为0.55至1.04，P = 0.09）。因此，根据这项研究的结果，我们不能得出ECMO能够显著降低严重ARDS患者死亡率的结论。

然而，需要注意的是，该研究存在一些限制，如在对照组中有28%的患者因难以控制的低氧血症而转为接受ECMO治疗。这种转组可能会对结果产生一定的偏倚，使得ECMO组的效果被控制组的转组患者所稀释。因此，对于严重ARDS的ECMO治疗是否有益仍存在争议，需要进一步的研究来明确其效果。

3.除了死亡率，ECMO治疗对于ARDS患者的其他临床指标有何影响？

根据本文献内容，ECMO治疗对于ARDS患者的其他临床指标有一定的影响。在ECMO组中，与对照组相比，ECMO组的患者在60天时有更多的无需肾脏替代治疗的天数（中位数差异18天）和无需肾脏衰竭的天数（中位数差异25天）。此外，ECMO组的患者在60天时也有更多的无心脏衰竭的天数（中位数差异7天）。然而，ECMO组的患者在60天时需要机械通气的天数更长（中位数差异13天）。此外，ECMO组的患者在90天时的死亡率也略低于对照组（37% vs 47%）。

在安全性方面，ECMO组的出血事件和严重血小板减少的发生率较高，而中风的发生率较低。

需要注意的是，这些结果仅代表了ECMO治疗对这些临床指标的影响，而不一定反映了ECMO治疗对患者预后的整体影响。此外，这些结果仅基于本文进行的分析，可能还有其他未提及的临床指标和结果。因此，我们需要更多的研究和数据来全面评估ECMO治疗在ARDS患者中的效果。

4.如何进一步改进ECMO治疗，以提高其在ARDS患者中的疗效？

优化ECMO治疗策略：在ECMO治疗中，可以进一步优化治疗策略，包括更好地控制血流动力学和氧合状态，以及更精确地调整抗凝治疗。此外，还可以进一步研究和改进ECMO设备和回路的设计，以提高其效能和安全性。

提高ECMO治疗的适应症和选择标准：在选择ECMO治疗的患者时，可以进一步明确适应症和选择标准，以确保ECMO治疗的准确性和有效性。这可能包括更精确地确定患者的ARDS严重程度和预后，以及更好地评估患者对ECMO治疗的耐受性和反应。

加强团队合作和专业培训：ECMO治疗需要一个高度协调和专业的团队来实施和管理。因此，加强团队合作和专业培训，包括医生、护士和技术人员等，可以提高ECMO治疗的质量和效果。

加强临床研究和数据共享：进一步加强临床研究，特别是随机对照试验，以评估ECMO治疗的疗效和安全性。此外，加强数据共享和合作，可以促进对ECMO治疗的更全面和深入的理解，从而进一步改进其疗效。

以上建议仅为个人观点，具体的改进措施还需要进一步的研究和实践来验证其有效性和可行性。数字重症@评论：ECMO只是ARDS治疗的一环或者一个方法，而ARDS的预后是和多个环节相关的，所以其效果必须在其他环节同样到位的情况下才能显现！