急性呼吸窘迫综合征-ARDS的预后和结局_第2页

ARDS存活者常有认知、心理和躯体方面的并发症。与在其他危重症存活者中观察到的相似，并发症通常在转出ICU时就已表现出来。很多认知、精神和躯体表现都会存在至少5年时间，并且往往消退缓慢。症状的发生和消退常同时存在。

我们今天将一起学习ARDS后的神经心理和躯体损害。关于ICU后综合征可回看重症技术之镇静镇痛（四十二）ICU后综合征-定义、流行病学及其后相关文章。

认知

各研究中ARDS后认知功能障碍的发生率不尽相同，介于30%到55%。两项观察性研究共分析了310例ARDS存活者，在急性疾病后12个月时，分别发现有30%和49%的患者有神经认知功能受损。关于危重病存活者的最大规模研究报道了类似结果，该研究发现，3个月时40%的患者有神经认知功能障碍，并且12个月时绝大多数患者的障碍仍然存在。

低氧血症严重可能与ARDS后认知损害的风险增加有关。可能与长期认知损害相关的因素包括先前已有的认知损害、神经系统损伤、谵妄、机械通气、镇静剂使用持续时间和全身性炎症。

精神疾病

精神疾病在ARDS存活者中也常见，其中抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)最常报道。不同研究中的绝对危险度也不同。一项前瞻性队列研究分析了ARDS存活者，估计急性疾病后2年内的抑郁症状发生率为40%。另一项观察性队列研究发现，在1年时，分别有36%、39%和62%的存活者发生了抑郁、PTSD和焦虑。在一项报道精神症状的研究中，66%的ARDS存活者在1年随访期间有很多抑郁、焦虑或PTSD的症状。大多数有症状的患者发生了2个或多个方面的并发症。症状的危险因素包括年龄较小、女性、无业、酗酒和在ICU中使用了较多阿片类药物，而症状与疾病严重程度或ICU住院时长无关。一项研究重点分析了ARDS后5年内的存活者，发现52%有持续性或复发性症状，其中分别有38%、21%和23%的患者有长期焦虑、抑郁和PTSD症状，中位持续时间33-39个月。长期精神疾病的危险因素包括ARDS前精神健康状况较差，例如ARDS前有抑郁和心理痛苦。

躯体

ARDS存活者常有持续的运动耐力异常和躯体功能障碍。一项前瞻性队列研究对109例ARDS存活者随访了5年，证实了这种异常的持续性。在1年、3年和5年时，6分钟步行距离(six minute walking distance, 6MWD)分别为预计值的66%、67%和76%。一项研究随访了186例ARDS存活者，在2年的随访期间，身体机能损害的累计发生率高达66%。另一项前瞻性队列研究报道，38%的ARDS患者在出院时有肌无力，这与5年存活率更低相关。

躯体功能障碍的危险因素是ICU入住时间较长和曾有抑郁症状。一篇纳入ARDS存活者的meta分析发现，在出院后3个月时的6MWD为300m，在12个月时增至410m。女性和既存合并症与6MWD较短有关。

结论: 在对 ICU 幸存者出院后评估6MWD 研究的荟萃分析中，与3个月随访的初始评估相比，在12个月和48个月的时间点检测到显着改善。研究评估 ARDS 幸存者(相对于一般 ICU 人群)和基线合并症较高的幸存者的6MWD 较差，但 ICU相关因素与6MWD 值不一致。

资料提示，许多ARDS存活者都会在病情危重阶段后出现其他的躯体功能减退。例如，一项前瞻性队列研究发现，193例ARDS存活者里有63%的患者出现了不止1种躯体指标减退，如肌力、运动耐量和身体机能。后续躯体功能减退的显著危险因素包括年龄增大，以及发生ARDS前的共存疾病。

一项纵向前瞻性队列研究分析了156例ARDS存活者，发现出院时存在肌无力与5年死亡率增加相关。38%的患者在出院时有可明显的肌无力，这与更低的5年存活率相关。在随访期间，50%有肌无力患者的肌无力持续存在或逐渐消退；与未发生肌无力的患者相比，这些患者死亡的危险度为3倍以上。

肺功能

ARDS后肺功能受损常持续长达5年。然而，目前尚不清楚肺功能下降是否会引起躯体损害。肺功能损害的程度取决于测量的是哪种肺功能参数(肺量计结果、肺容积和肺弥散量)。例如，在出院时，约80%的患者有弥散量下降，而比例更低的患者则会有肺量计结果和肺容积显示气流阻塞(20%)或气流限制(20%)。大部分患者的肺容积和肺量计结果将在6个月内恢复正常(即，测量值在预计值80%范围内)，而肺弥散量应在5年内恢复正常。少数患者残留部分肺功能受损，偶有患者需要辅助供氧。

其他

ARDS的后遗症还包括：气管插管并发症、轻微影像学异常、死亡风险增高、生存质量差和家庭压力，又称家属ICU后综合征(post-intensive care syndrome-family, PICS-family)。

•插管并发症–ARDS患者可能会发生长期插管的相关并发症，包括喉气管狭窄、气管软化，或是言语或吞咽功能受损。

•影像学异常–虽然大部分患者在放射影像学方面恢复良好，但在诊断后180日时，相当一部分的患者仍存在放射影像学异常，且异常与肺功能和生存质量较差相关。

•死亡率增加–一项多中心前瞻性队列研究（IF：17.679）纳入了646例ARDS存活者，发现1年时的死亡率大大高于院内死亡率(41% vs 24%)。

死亡的重要预测因素有患者存在共存疾病，以及转至另一机构，如医院、长期危重症护理机构、疗养院和临终关怀机构。

•家属PICS–所有这些共存疾病都会给患者家属带来巨大的压力，其中许多人是患者的决策者和看护者。

恢复工作

部分存活者尽管有这些异常，但仍能恢复工作。一项随访5年的前瞻性队列研究发现，在急性发病时在职的患者中，77%恢复工作，而17%在家中从事无报酬的工作，6%成为全日制学生。虽然许多人需要逐渐恢复工作，但大部分患者是在离开ICU后2年内重返工作岗位的。在一项多中心纵向研究中，近一半之前在职的ARDS存活者在ARDS后12个月时处于无业状态。年龄较大者和住院较久者延迟恢复工作的风险增加。在另一项研究中，之前在职的长期存活者在ARDS后1年、2年和5年分别有51%、45%和31%没有恢复工作。与较晚恢复工作有关的因素包括：ARDS前的共存疾病负担、较长时间机械通气(最长5日)和出院后入住医疗保健机构。

预测因素

几项研究探寻了急性疾病期间可预测长期后遗症的因素：

●恢复后1年症状持续存在与机械通气的持续时间和急性疾病期间最低静态胸廓顺应性相关。

●恢复后1年肺功能异常与急性疾病期间测量的以下因素有关：最低静态胸廓顺应性、平均肺动脉压、PEEP、初始肺内分流率和需要FiO2大于0.6持续超过24小时。

●1年时功能结局更好似乎与以下情况相关：入住ICU期间未患其他疾病，以及多器官衰竭和肺损伤迅速恢复。

●通气策略与长期肺功能和健康相关生存质量之间的关联未知。