急性呼吸窘迫综合征-ARDS的预后和结局

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以双肺肺泡影和低氧血症急性发作为特征的呼吸衰竭。今天我们将一起学习ARDS的预后。

首先我们来看看ARDS的死亡率

ARDS的死亡率很高，最佳估计值来自于一项纳入3022例ARDS患者的国际多中心队列研究，其结果显示院内总死亡率约为40%。死亡率随病情严重程度增加；据报道，未校正院内死亡率在轻度ARDS患者中为35%，中度ARDS患者中为40%，重度ARDS患者中为46%。

与其他研究相似，死亡率与驱动压，即平台压(吸气末压)与呼气末正压(PEEP)的差值直接相关。

ARDS的基础病因是患者早期死亡的最常见死因，而在临床病程较后期死亡的患者中，医院内肺炎和脓毒症则是最常见的死因。死于呼吸衰竭的患者较少。

大量研究显示，随着时间推移，生存率已有所改善。例如，一项观察性研究分析了被纳入ARDSNet随机试验的2451例患者，发现在1996年到2005年间，死亡率由35%降至26%。鉴于死亡率可能正随着时间推移而降低，应考虑下列几个问题：

●目前尚不清楚，在专业医疗中心或临床试验之外接受治疗的患者中死亡率是否已降低。

●死亡率降低也可能是因为，某些患者的ARDS相关危险因素不是脓毒症，而是其他因素，比如创伤。

●死亡率下降的原因尚不明确。可能的原因包括支持治疗改进和通气策略改善，如低潮气量通气。

死亡率的预测因素

很多研究致力于辨别可在急性疾病阶段预测死亡率的因素。这些因素可分为患者相关因素、疾病相关因素和治疗相关因素。没有任何一种因素已被证明优于其他因素。

患者相关因素

年龄较大的患者似乎死亡风险增加。一项多中心队列研究阐明了这一点；该研究纳入了1113例ARDS患者，随访了15个月。结果显示，死亡率随患者年龄增长而进行性升高，15-19岁患者中为24%，85岁及以上患者中为60%。总体死亡率为41%。尽管研究表明肥胖可能影响危重症患者的死亡率，不论其有无ARDS，但证据并不一致，一些变量控制不佳的meta分析显示肥胖与死亡率更低有关。基础共存疾病也与院内死亡率增加有关，例如癌症、免疫抑制和慢性肝衰竭。

疾病相关因素

疾病相关的死亡预测因素包括重度低氧血症、未能改善氧合、肺血管功能障碍、死腔增加、感染、疾病严重程度评分高、ARDS的病因并非创伤，以及某些生物标志物和基因多态性。

●气体交换–低氧血症的严重程度决定了ARDS的分级，判定指标为动脉血氧分压/吸入氧分数(PaO2/FiO2)：

轻度ARDS(200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg)

中度ARDS(100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg)

重度ARDS(PaO2/FiO2≤100mmHg)。

一项观察性研究纳入了3670例ARDS患者，发现轻度、中度和重度ARDS患者的死亡率分别为27%、32%和45%。因此，ARDS患者的死亡率似乎会随着病情加重而升高。

因为氧饱和度指数(oxygen saturation index, OSI)考虑了平均气道压(mean airway pressure, MAP)，初步数据表明其可能是更好的死亡率预测指标，其计算方法为(FiO2 x MAP x 100)/外周血氧饱和度(SpO2)；在该研究中，OSI较高与死亡率增加有关。同样，学界普遍认为ICU救治早期的氧合改善与生存率增加有关，并且正如近期一项对轻度ARDS患者的分析显示，氧合恶化与死亡率增加有关。

重度高碳酸血症，即动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥50mmHg，似乎也提示患者的死亡率、并发症发病率和器官衰竭发生率升高。

●肺血管功能障碍–跨肺压升高(即≥12mmHg)或肺血管阻力系数增加(即，>285dyne s/cm)提示肺血管功能障碍。跨肺压为平均肺动脉压和肺动脉嵌压的差值，肺血管阻力系数则为跨肺压除以心脏指数。肺血管功能障碍似乎是60日死亡的独立危险因素，也是无机械通气天数、非ICU住院天数和无低血压或不使用升压药物的天数更少的独立危险因素。

●血管外肺水指数和肺血管通透性指数较高与28日死亡率独立相关。例如，肺水肿影像学评估(RALE)得分可评价胸片所示肺泡影的范围和密度，研究显示其与总生存率、28日死亡率和90日死亡率有关，需要进一步研究。

●死腔–ARDS病程早期出现死腔样通气似乎与死亡率相关。一项病例系列研究阐明了这一点；该研究分析了179例早期ARDS患者，通过测定呼出二氧化碳(CO2)水平得出了这些患者的死腔与潮气量的比值(即死腔分数或Vd/Vt)。死腔分数明显升高(均值为0.58，正常值<0.30)，并且死腔样通气程度与死亡率呈线性相关。死腔分数每增加0.05，死亡几率就会增加45%。研究显示，通气率(ventilatory ratio, VR)这一床旁变量与Vd/Vt及死亡率增加有关，即使校正了PaO2/FiO2比值和疾病严重程度等其他因素后亦如此，其中VR的计算方法为：[每分钟通气量(mL/min) x PaCO2(mmHg)]/(预期体重 x 100 x 37.5)。

●感染–与呼吸参数相比，感染和/或多器官功能障碍是更好的死亡预测因素。这很可能是因为，这些因素可以预测非呼吸系统原因引起的死亡，而这类死亡比呼吸衰竭引起的死亡更常见。

●疾病严重程度评分–疾病严重程度评分似乎与死亡率相关。例如，APACHE Ⅲ评分较高的患者死亡几率增大(每增加25分的OR 1.78，95%CI 1.16-2.73。在轻度ARDS患者中，第1周内大约一半的患者病情加重，1/3保持轻度，其余患者(<20%)病情改善。

●ARDS的基础病因–与非创伤性ARDS患者相比，创伤相关性ARDS患者90日死亡可能性似乎较低。在急性肺损伤患者中，重度酗酒与90日时患者持续住院或死亡的风险增加相关(校正OR 1.7，95%CI 1.00-1.87)，轻度或中度酗酒则没有这种相关性。相比于ARDS与弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage, DAD)无关的患者，肺活检时发现的DAD也与更差的预后相关。

●实验室结果–常规实验室参数对于预测ARDS的结局并无帮助。然而，新近出现的大量证据显示，许多生物标志物和基因多态性都与ARDS的易感性和结局有关。这些发现的实用价值尚不确定，但相关研究可能在未来带来新的预防和治疗策略。其他分析表明ARDS有2种生物学和临床表现不同的亚表型，即低炎症亚型(1型)和高炎症亚型(2型)，后者与死亡率增加有关。

治疗相关因素

治疗相关的死亡预测因素包括体液正平衡、ARDS发生前接受糖皮质激素治疗、输注浓缩红细胞和是否由重症专科医师管理的ICU内接受治疗。

●体液平衡–体液正平衡可能与死亡率增加有关。ARDSNet低潮气量试验证实了这一点；该试验发现，在校正了年龄、疾病严重程度和通气策略等因素后，与体液正平衡相比，第4日时的体液负平衡与死亡率下降有关(校正OR 0.50，95%CI 0.28-0.89)。

●糖皮质激素治疗–在ARDS发生前接受过糖皮质激素治疗的患者，死亡的可能性增加(OR 4.65，95%CI 1.47-14.7)。

●输注浓缩红细胞–在输注了浓缩红细胞的患者中，死亡的可能性增加。

●ICU构成–如果患者接受治疗的ICU要求患者必须转至重症专科医师处或由重症专科医师参与管理，则其死亡的可能性会降低(OR 0.68，95%CI 0.53-0.89)。在ICU床位数较少的医院，患者死亡率可能增加。

●晚期插管–病程晚期插管患者死于ARDS的风险可能高于病程早期插管患者和从未插管患者(56% vs 26% vs 26%)。虽然尚未得到证实，但研究表明初始策略(如无创通气和高流量吸氧)可能会影响插管的时机，并最终影响患者的死亡率。

生存率提高的预测因素还包括是否行肺保护通气策略。