急性呼吸窘迫综合征-ARDS的治疗-01-支持治疗-糖皮质激素_第2页

既然我们昨天学习到ARDS的糖皮质激素治疗，就拓展一下：COVID-19的糖皮质激素。在本次疫情中使用最为广泛的激素当属地塞米松。

地塞米松的应用

推荐对接受氧疗或通气支持的COVID-19危重症患者使用地塞米松。地塞米松的剂量为6mg/d，持续10日或直到出院，以时间较短者为准。

如果没有地塞米松，可选择等效剂量的其他糖皮质激素(如氢化可的松150mg/d、甲泼尼龙32mg/d或泼尼松40mg/d)，不过支持使用这些备选方案的数据比使用地塞米松更少。相比之下，推荐不将地塞米松(或其他糖皮质激素)用于预防或治疗轻至中度COVID-19(未接受氧疗者)。糖皮质激素也可能对COVID-19危重症患者的难治性休克有效。

监测不良反应

使用糖皮质激素时应监测不良反应。对危重症患者需监测高血糖和感染风险增加（包括细菌、真菌和类圆线虫属感染）；COVID-19患者中这些感染的发生率尚不确定。

疗效

随机试验的数据总体支持糖皮质激素对重症COVID-19有用。一篇纳入7项试验、共1703例COVID-19危重症患者的meta分析表明，与标准治疗或安慰剂相比，糖皮质激素降低了28日死亡率(32% vs 40%；OR 0.66，95%CI 0.53-0.82)，且未增加严重不良事件的风险。

另一篇系统评价/网状meta分析纳入了截至2020年8月中旬可分析的评估COVID-19干预措施的随机试验，结果表明，与标准治疗相比，糖皮质激素是唯一在降低死亡率(OR 0.87，95%CI 0.77-0.98)或机械通气风险(OR 0.74，95%CI 0.58-0.92)方面有至少中度确定性的措施。

这些meta分析中关于糖皮质激素的疗效数据大多来自英国一项大型开放性试验（影响因子：74.699），该试验将确诊或疑似COVID-19的患者随机分组，2104例接受地塞米松治疗(6mg/d，口服或静脉给药，不超过10日)，4321例接受常规治疗。

地塞米松组2104例(98.8%)中的2079例和常规护理组4321例(99.0%)中的4278例获得完整的随访表格。后来在 RECOVERY 试验中接受托珠单抗与常规护理的第二次随机分组的患者亚组包括地塞米松组2104例患者中的95例(4.5%)和常规护理组4321例患者中的276例(6.4%)。此外，13名患者被随机分配接受康复血浆或单独常规护理。

总体试验人群和预先设定亚组中，地塞米松降低28日死亡率的情况如下：

•总体–相对降低17%(22.9% vs 25.7%，RR 0.83，95%CI 0.75-0.93)。

•基线接受有创机械通气或体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)的患者–相对降低36%(29.3% vs 41.4%，RR 0.64，95%CI 0.51-0.81)。年龄校正分析显示死亡率绝对降低12.3%。

•基线接受无创氧疗(包括无创通气)的患者–相对降低18%(23.3% vs 26.2%，RR 0.82，95%CI 0.72-0.94)。年龄校正分析显示死亡率绝对降低4.1%。

相比之下，在不需要氧疗或通气支持的患者中未观察到益处；有死亡率更高的趋势，但未达统计学意义(17.8% vs 14%；RR 1.19，95%CI 0.91-1.55)。当分析仅限于经实验室确诊的COVID-19患者(占总人数89%)时，结果相似。

对于在完成10日地塞米松疗程前已具备出院条件的患者，出院后继续用药并没有额外益处。

翻译：在这项新冠肺炎感染患者出院的队列研究中，对于住院期间接受地塞米松6 mg/d少于10天的患者，在出院时继续使用地塞米松6 mg/d与14天再入院或死亡率的减少无关。我们的研究结果表明，地塞米松缺乏其他适应症时，不应在新冠肺炎患者出院后继续服用地塞米松进行治疗。

地塞米松的最佳剂量尚不确定。来自欧洲和印度的一项随机试验纳入了近1000例需要至少10L氧疗或通气支持的COVID-19成人患者，与地塞米松6mg/d的剂量相比，12mg/d的剂量有增加28日时无生命支持下存活天数(22日 vs 20.5日，校正均数差值为1.3日，95%CI 0-2.6)和降低28日死亡率(27% vs 32%，校正RR 0.86，95%CI 0.68-1.08)的趋势，但这些差异无统计学意义。其他较小型试验未发现大剂量与小剂量地塞米松相比可减少机械通气或降低死亡率。除非有其他试验数据表明较大剂量更好，否则我们继续使用在英国大型试验中研究的6mg剂量。

有关其他糖皮质激素疗效的数据仅限于小型试验，其中几项试验还因上述试验的结果而提前终止。有关氢化可的松用于危重症患者的单项试验未显示明确益处；一篇meta分析纳入3项评估氢化可的松的试验，发现与常规治疗或安慰剂相比，氢化可的松有降低28日死亡率的趋势，但未达统计学意义(OR 0.69，95%CI 0.43-1.12)。评估甲泼尼龙的试验未显示出明确的益处。巴西一项随机试验纳入了393例疑似或确诊重症COVID-19患者(77%接受氧疗或通气支持)，甲泼尼龙组与安慰剂组的28日死亡率无差异(37% vs 38%)。目前还不确定这些结果与上述大型地塞米松试验的明显差异是否与糖皮质激素剂型和剂量、试验人群之间的其他差异或统计学检验效能方面的问题有关。