急性呼吸窘迫综合征-ARDS的治疗-01-支持治疗-糖皮质激素

我们今天学习的重点是急性呼吸窘迫综合征的糖皮质激素治疗，在本次疫情中糖皮质激素的作用被反复提及讨论，也进一步加深了我们对该药物的认识以及学习。首先我们来看什么样的患者需要使用糖皮质激素。

糖皮质激素适应证

对ARDS患者使用全身性糖皮质激素治疗的方法如下：

对于以下患者，可给予糖皮质激素：

患者存在需要全身性糖皮质激素治疗的非ARDS相关适应证

当ARDS由类固醇敏感性疾病（如急性嗜酸性粒细胞性肺炎）诱发时，应给予全身性糖皮质激素治疗。

有难治性脓毒症或社区获得性肺炎的ARDS患者如果有指征，也可使用糖皮质激素。使用糖皮质激素作为CAP的辅助治疗还存在争议，美国胸科协会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)均不推荐常规应用该药。

其用于治疗CAP的依据是，可减轻肺炎引起的炎症反应，而这有可能促进其并发症和死亡。目前还不明确哪些患者使用糖皮质激素可能获益最多，而且可能出现重度不良反应。

●如果有证据表明CAP患者存在宿主炎症反应过度或失调，建议辅助使用糖皮质激素。这类证据包括液体复苏和血管加压药难治的脓毒性休克，或吸入氧分数(FiO2)>50%的呼吸衰竭，合并有以下1种或多种特征的代谢性酸中毒：动脉血pH值<7.3、乳酸>4mmol/L或C反应蛋白>150mg/L。这些患者的死亡风险高，可能获益最大。

如果这类患者有发生重度不良事件的危险因素，如近期胃肠道出血、糖尿病控制不佳或重度免疫功能受损，则应避免使用糖皮质激素。若已知患者的CAP由病毒(如流感病毒)或真菌(如曲霉菌)引起，也不推荐使用糖皮质激素。

●对于其他住院患者，分析其具体情况，但总体而言，死亡风险低的患者使用糖皮质激素可能弊大于利。

采用糖皮质激素辅助治疗时，通常选择甲泼尼龙静脉给药，一次0.5mg/kg，每12小时1次，共治疗5日。

meta分析显示，糖皮质激素在所有住院CAP患者中都有可能降低死亡风险。但这种好处似乎很小，而且研究结果不一致。一篇meta分析纳入12项随机试验、超过1900例住院CAP患者，发现糖皮质激素组的死亡风险较安慰剂组绝对值低2.6%(5.3% vs 7.9%；RR 0.67，95%CI 0.45-1.01)。但检出的危险降低率主要归因于重症CAP患者的死亡风险下降，所以还不确定这一结果能否广泛推广。

尚未充分研究糖皮质激素用于这种情况的危害。虽然上述meta分析没有发现使用糖皮质激素会增加严重不良事件，但大多数试验排除了有不良事件风险的患者，包括免疫功能受损者、妊娠女性、近期消化道出血者，以及神经精神性副作用的风险增加者。研究一致表明，与安慰剂相比，使用皮质类固醇可出现高血糖。

后续一项随机试验在917例CAP住院患者中比较了包含辅助使用糖皮质激素的集束化治疗与常规治疗，发现辅助使用糖皮质激素组的胃肠道出血发生率更高(2.2% vs 0.7%)；两组的死亡率、住院时长和再入院率无差异。

然而，这项研究中疾病的基线严重程度较低，仅有大约2.5%的患者被收入ICU；因此，治疗的潜在益处难以发现。观察性资料也表明，广泛使用短程糖皮质激素可能导致其他伤害，例如骨折或血栓栓塞。

目前还不清楚糖皮质激素的利弊是否因病原体而异。流感病毒和曲霉菌感染者使用糖皮质激素的结局较差。因此，我们应避免对病毒或真菌引起的CAP患者使用糖皮质激素。由于糖皮质激素具有免疫抑制效应，在没有针对CAP病原体的抗微生物治疗(如，大多数病毒性肺炎)的情况下，我们也避免使用糖皮质激素。

为了解决上述的不确定性，目前正在进行一项大型临床试验，评估糖皮质激素能否改善危重患者的结局，这项大项临床试验结果值得我们进一步关注。

相对处于病程早期且标准治疗无效的中至重度ARDS患者

对于大多数相对处于病程早期(自发病起14日内)，并且在接受初始标准治疗(包括低潮气量机械通气)后仍有持续性或难治性中至重度ARDS[动脉血氧分压/吸入氧分数(PaO2/FiO2)比值<200]的患者，推荐糖皮质激素治疗。该方法的依据是现有临床试验数据，其提示可能有死亡率方面的获益。基于这些数据，美国危重病医学协会(SSCM)/欧洲重症监护医学协会(ESICM)发布了一个有条件推荐，支持对病程早期的中至重度ARDS患者给予糖皮质激素。

对于以下患者，通常不应给予糖皮质激素：

病情不太严重的ARDS患者

对于病情不太严重的ARDS患者，我们通常不会常规给予糖皮质激素。

处于病程晚期的患者

对于ARDS持续超过14日的患者，我们通常避免给予糖皮质激素，因为有限的数据表明，这种情况下使用糖皮质激素可能有害。在现有的临床试验中，死亡率方面的获益仅见于自ARDS发病14日以内被随机分组治疗的患者。在自ARDS发病≥14日被随机分组的患者中，糖皮质激素治疗似乎会增加死亡率。然而，对于超过14日的持续性/难治性ARDS，可能需要针对其他潜在病因进行更多的诊断性评估，如支气管镜检查、肺活检，这些病因可能适合糖皮质激素治疗，如机化性肺炎。

存在某些病毒感染的患者

对于流感继发ARDS的患者，通常避免使用糖皮质激素，因为可能导致此类患者的结局更差。

糖皮质激素在COVID-19相关ARDS患者中的应用我们明天进一步学习。

糖皮质激素治疗ARDS常用的治疗方案

●甲泼尼龙1mg/(kg·d)，连用21-28日，然后逐渐减停。

●地塞米松20mg、静脉给药，一日1次，连续5日，然后10mg、一日1次，连续5日。

综上所述，我们的研究结果表明，早期使用地塞米松可以减少中重度ARDS患者的机械通气时间和总死亡率。

现有临床试验中使用的药物(如甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松)和给药方案有所不同，但不同方案的疗效似乎大致相似。

全身性应用糖皮质激素的主要不良反应我们以后专门开重症药物的时候继续学习。

关于糖皮质激素治疗ARDS相关数据的一个重要局限是，大多数临床试验未一致进行低潮气量通气(如ARDSnet所实施的)或者无相关记录。在明确使用了低潮气量通气的3项试验中，有2项试验表明，糖皮质激素组与安慰剂组患者的死亡率相当，而剩余1项试验则显示使用糖皮质激素治疗的患者死亡率更低。但综合分析时，数据显示可能有死亡率方面的获益。尚有进行中的试验届时或许能解答用法用量、时机和药物选择等问题。吸入性类固醇类药物(如布地奈德)的作用也在研究中。

明天我们学习的内容是糖皮质激素在COVID-19相关ARDS患者中的应用。