急性呼吸窘迫综合征-ARDS的治疗-01-支持治疗-营养支持

今天的主要内容是营养支持。

营养支持

对于ARDS患者，营养支持的最佳方法尚不确定，需要更多高质量的证据来确定能优化患者结局的最佳方法。ARDS患者的分解代谢较强，营养支持可能有助于抵消分解代谢损失和调节对应激的代谢反应、减轻细胞氧化损伤及促进有益的免疫反应。

如果患者胃肠道能够摄入营养物质，则肠内营养为首选。肠内营养的可能优势包括：血管内感染更少、胃肠道出血更少(由于胃的缓冲作用)，以及保留了肠粘膜屏障(进而可能减少细菌移位穿过肠道)。喂食过量没有营养优势并且应该避免以防止产生过多的二氧化碳。

喂食患者时，应让患者呈半卧位且保持头部正直，以降低发生呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的风险。

几项大型随机研究也显示，尽管初始低量(滋养型喂养)肠道喂养不会改变脱机天数的占比或死亡率，但其副作用更少。因此，对于ARDS患者，我们优选初始低量肠道喂养。

肠内营养的量和补充速度

每位患者每日所需的肠内营养量都是由其自身的营养和液体需求决定的。对于正常体重的危重症患者，合理的初始能量供应目标为18-25kcal/(kg·d)，在临床实践中对危重症患者给予肠内营养时，一般认为可接受的做法是：起始速率为10-30mL/h(采用标准肠内营养配方，又称为“滋养型”喂养)，持续6日，随后逐渐增加至目标速率。

我们可以以预估目标速率的25%-30%开始给予肠内营养。

对于主观上病情更危重的患者，在危重病的第5日至第7日前，不尝试向着目标进一步增加速率。

对于病情不那么危重的患者，根据患者的胃肠道症状和体格检查结果(即存在腹部膨隆)，在患者耐受的前提下向目标增加速率。不将胃残余量(gastric residual volume, GRV)作为耐受标准，除非GRV超过500mL。当然我们需要关注患者是否出现胃扩张、腹泻或呕吐等问题。

对于营养不良的患者，某些专家提倡让肠内营养的起始速率尽可能接近目标速率，或是更快地增加速率，但缺乏随机试验数据支持这种做法。

评估摄入热量和/或蛋白质最佳需要量的随机试验不太可能很精确地进行，因为检验出结局差异所需的预期样本量太大。有研究者已经进行了小规模试验，但得到的结果并不明确。人们也不太可能进行试验比较热量或蛋白质摄入量的测量值与估计值(例如，公式、表格)。因此，临床决策必须基于观察性证据和临床经验。

通常有两种启动肠内营养的策略。

一种是逐级增加输注速度直至达到目标维持喂养速度；另一种则是直接从目标维持输注速度开始补充。比较这两种启动策略哪一种更优的研究并没有一致的结论，有研究显示缓慢增加至目标喂养速度较好，而其他研究认为直接从目标速度开始喂养更有益。

最强有力证据提示，低量肠内喂养开始的策略相比以目标速率灌注开始的策略对患者产生的不良反应较少。

EDEN试验是一项多中心开放性试验，将1000例机械通气的ALI患者随机分配至全量肠内组或低容量肠内组(即，全量喂养 vs 滋养型喂养)，持续6日，之后两组均接受全量肠内喂养。全量喂养组的起始喂养速度为25mL/h，然后每6小时将喂养速度增加25mL/h，直至达到目标喂养速度，只要在每次增加速率之前检查到胃残余量不超过400mL。相比之下，低容量肠内喂养组的患者起始喂养速度为10-30mL/h(约为目标维持喂养速度的30%)，持续6日，然后按照全量肠内喂养组使用的方法逐渐增加到目标喂养速度。研究显示两组患者无机械通气天数、60天死亡率、感染性并发症的发生率，以及远期身体机能或神经认知功能方面均没有显著差异，但低容量喂养组的患者呕吐发生率、胃残余量、平均血糖水平、便秘发生率均较低，该组患者促胃动力药和胰岛素的用量也更少。

俯卧位下的肠内营养

俯卧位是ARDS患者常需使用的一种治疗手段，转为俯卧位后，可以继续肠内管饲和常规的口腔及皮肤护理。但俯卧位通气时进行肠内喂养可并发呕吐和/或胃残留量增加。为了尽量减少这些并发症，倾向于在俯卧位时谨慎进行肠内喂养，包括取合适的体位(患者头部稍微抬高)、监测及酌情使用促胃动力药。一项研究纳入了69例俯卧位通气的患者，评估了以下方案的效果：给予连续喂养，喂养速率每6小时增加25mL，同时将床头抬高25°并预防性使用红霉素(250mg，静脉注射，每6小时1次)。结果显示，这种方案能够更快地调整至目标营养量，而不增加胃残留量、呕吐或呼吸机相关肺炎。恢复至仰卧位之前，应暂时停止管饲，并将患者的胃排空。

静脉通路

尽管外周静脉通路是ARDS危重症患者进行初始治疗最快的通路形式，但中心静脉通路具有其他优势。例如，可以通过中心静脉导管(CVC)给予升压药、测量中心静脉压(CVP)和抽血进行实验室检查。中心静脉置管的相关知识可回看重症技术之中心静脉导管（一）、重症技术之中心静脉导管（二）等相关文章。

黏液溶解药物

有证据表明，常规使用黏液溶解药物没有作用。

结论：我们的研究结果不支持对ARF危重患者使用粘液活性药物。现有的证据的质量很低。需要进行高质量的随机对照试验来确定ARF危重症患者中特异性粘液活性药物的治疗方案。