急性呼吸窘迫综合征-ARDS的治疗-01-支持治疗-液体管理

昨天我们学习了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的血流动力学知识，那今天的内容是昨天埋的坑-ARDS的液体管理。

液体管理的意义

即使对于未出现血管内容量超负荷的ARDS患者，只要能避免低血压和器官灌注不足，也建议采用保守而非自由的液体管理策略。ARDS患者保守治疗方案的基本原理是基于肺水肿风险增加，以及尽管缺乏明确的死亡率获益，但保守方法可改善氧合的数据。

结论：在患有急性呼吸窘迫综合征、脓毒症或SIRS的成人和儿童中，与自由策略或标准治疗相比，保守或复苏补液策略可增加无呼吸机天数，ICU住院时间缩短。对死亡率的影响仍不确定。需要大型随机试验来确定危重症的最佳液体策略。

急性呼吸窘迫综合征患者发生肺水肿的风险增加。这种风险主要是由于血管通透性增加。水肿的形成量直接取决于静水压，因为渗透力在肺毛细血管内滞留液体的能力较差。病理学相关知识可以回看重症疾病之急性呼吸窘迫综合征（八）-ARDS的病理生理学。

液体管理的目标和液体选择

总体目标是尽量减少或消除体液正平衡。将中心静脉压 （CVP） 定为 <4 mmHg 是合理的，或者，如果存在肺动脉导管置管，则肺动脉楔压 （PAOP） 为 <8 mmHg。除液体限制外，可能需要使用利尿剂来实现这一目标。然而，在实践中，这些目标可能难以实现。

虽然液体的选择取决于所需的支持类型，但通常倾向于晶体液，例如平衡盐溶液。该选择基于低血容量性或脓毒性休克危重患者的间接数据。补充补液的三大类是：

●晶体溶液（例如，盐水溶液，缓冲溶液[例如，乳酸钠林格，碳酸氢盐缓冲0.45%盐水]）。

●胶体溶液（如白蛋白溶液、高渗淀粉、葡聚糖、明胶）。

●血液制品（如浓缩红细胞）或血液替代品。

补充补液的选择部分取决于丢失的补液类型。例如，血液成分适用于出血患者。等渗晶体液通常优选用于非出血所致的严重血容量不足患者的治疗。

疗效

一项试验最能说明保守补液策略的获益，该试验将1000例ARDS患者随机分配到4日保守治疗方案（CVP <4mmHg或PAOP <8mmHg）或自由治疗方案（CVP为10-14mmHg或PAOP为14-18mmHg）。

至少每4小时，患者被分配到20个方案中的1个（每个单元格左上角的红色编号）基于四个变量：中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压 （PAOP），根据导管的分配；有无休克；有无少尿；以及是否存在无效循环（定义为PAC组的心脏指数低于每平方米2.5升，CVC组的皮肤毛细血管充盈时间超过2秒）。

每个单元格都与无干预和一个重新评估间隔相关联。根据血管内压力，有效循环、血压正常且无少尿的患者将被分配到最右侧的单元格（15至20）。这些患者接受速尿或液体治疗，将其血管内压力移动到目标范围（在自由治疗组，CVP为10-14mm汞柱，PAOP为14-18mm汞柱；在保守治疗组，CVP小于4 mm汞柱，PAOP小于8 mm汞柱）。

例如，如果患者的CVP为8mmHg，将被分配到18号单元格，如果符合自由治疗策略，将被分配到19号。该方案要求分配到18的保守策略患者接受速尿。相比之下，分配到19的自由策略患者将接受液体。临床医生可以自由选择等渗晶体、白蛋白或血液制品，尽管方案规定了给药量。如果患者处于休克状态（1和2），治疗则由医生决定，但在血压稳定后，根据方案停用血管升压剂。在大约27000项评估中，约19%的患者被分配到1或2（休克），75%分配到15到20，5%分配到7到10，2%分配到其他。

KVO表示保持静脉张开，IV表示静脉注射。上标字母和数字指的是可能根据个别患者的生理机能或对先前指示的反应而修改方案说明的脚注，并对方案的安全实施具有影响。

只要患者血流动力学稳定，给予呋塞米或静脉输液以达到血管内压目标;血流动力学稳定性定义为不使用血管加压药的平均动脉血压>60 mmHg，每小时每公斤体重至少 0.5ml/kg/h 的尿量，以及基于体格检查或每平方米体表面积至少 2.5升/分钟的心脏指数的充分循环证据。保守治疗方案改善了氧合指数和肺损伤评分，并增加了无呼吸机天数（15日 vs 12日）和无ICU天数（13日 vs 11日）。两组之间的60天死亡率没有差异。尽管保守治疗组的平均累积体液平衡为 -136 mL，而自由治疗组为 +6992 mL，但保守治疗组的平均 CVP 和 PAOP 仍远高于目标，这表明保守治疗组难以实现。

氧合指数可看重症技术之氧代谢监测（一）-氧合的检测

肺损伤评分可回看重症疾病之急性呼吸窘迫综合征（九）-ARDS的临床病程及肺损伤预测评分

回顾性数据表明，保守液体管理可能改善死亡率。对上述试验的事后分析表明，只有初始CVP≤8mmHg的患者死亡率有获益。

另一项发表在Critical Care Medicine上的针对危重患者的大型回顾性研究显示，第3日体液平衡阳性与30日死亡率增加相关（OR1.26），而体液平衡阴性与死亡率降低相关。

其他长期结局研究不足。对上述试验的事后分析表明，保守液体管理与ARDS幸存者的认知障碍之间可能存在关联。

初步研究表明，全身炎症水平较高的特定ARDS患者亚群更可能受益于保守的液体管理。

(A-B)按表型分层的28天死亡率。(C-E)60天死亡率按表型分层。2个临床队列和3个随机对照试验表型之间的死亡率有显著差异(p < 0.05)。FACTT，自由液体治疗与保守液体治疗的随机对照试验

有必要进一步研究以探索特定ARDS亚群的液体管理策略与长期结局之间的关系。

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