急性呼吸窘迫综合征-ARDS的治疗-01-支持治疗-镇静、神经肌肉阻滞

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）曾经的死亡率超过50%。此后该病的死亡率下降，但由于观察性研究中估计的死亡率与随机试验之间的差异，其准确的死亡率仍不清楚。ARDS治疗中没有哪种改变能解释死亡率的下降，其很可能是多因素的结果，比如机械通气和支持治疗等方法的改进。

ARDS的柏林定义（2012年发布）已经取代了美国-欧洲共识会议制订的ARDS定义（1994年AECC发布）。但是，应该认识到大部分的证据是基于之前的定义。关于ARDS的诊断可回看重症疾病之急性呼吸窘迫综合征（一）-ARDS的诊断。

之前定义的优缺点

柏林定义

今天开始，我们学习ARDS的治疗，ARDS的治疗较为复杂，大致可分为支持治疗以及低氧血症的处理，还有一些正在研究中的治疗，我们先来学习ARDS的支持治疗。

少数ARDS患者死于单纯的呼吸衰竭。更常见的情况是，这类患者会死于其原发疾病或继发的并发症，如脓毒症或多器官系统衰竭。

ARDS患者需要审慎的支持治疗，包括合理使用镇静剂和肌松药物、血流动力学管理、营养支持、控制血糖水平、快速评估和治疗医院内肺炎，预防深静脉血栓形成（深静脉血栓形成，DVT）和胃肠道（胃肠道，GI）出血等。今天我们先学习镇静和神经肌肉阻滞。

镇静

危重症患者镇静镇痛药物的使用我们前面已经学习过。需要详细学习的朋友们可回看 重症技术之镇静镇痛（二十八）-药物的选择、初始剂量、给药及目标 及相关文章，这里我们简单回顾下。

镇静和镇痛在一定程度上对ARDS患者有益，因为可以改善机械通气的耐受性并降低氧耗量。重度ARDS患者可能需要持续数日或更长时间的镇静。与需要镇静和镇痛的非ARDS患者一样，临床医生应根据患者的具体需求来选择药物。例如，麻醉剂可用于镇痛和抑制呼吸驱动，苯二氮卓类药物可用于缓解焦虑，而抗精神病药物则可能有助于处理躁动性谵妄。

间断注射镇静-镇痛药是优选，持续输注用于需要重复给药以实现充分镇静的患者。越来越多的证据表明，右美托咪定可能是有用的替代药物，尤其是与输注苯二氮卓类药物相比。

所有这些药物都有其潜在的副作用，数篇文章已强调了过度镇静会引起严重的并发症。每日常规唤醒患者、间断而非持续性输注镇静剂、遵循镇静和镇痛原则，以及如可耐受则完全避免镇静等策略，可能有重要的益处，例如减少使用呼吸机的时间和减少院内感染。

使用镇静量表如Richmond躁动-镇静量表（RASS）可能有助于临床医生更有效地达成镇静目标，降低镇静过度或不足的可能性。大多数患者应能在舒适的清醒状态或较浅镇静状态(如RASS评分为0或-1)下耐受机械通气，但某些肺损伤更严重或机械通气耐受较差的患者可能需要更深度的镇静。两项研究发现，没有证据表明当患者采用低潮气量通气而非更传统的较高潮气量通气时需要增加镇静。

有证据表明使用非药物镇静可能优于持续输注镇静剂结合每日唤醒法。一项单中心研究纳入了需要机械通气超过24小时的患者（包括ARDS患者），将非镇静与持续输注镇静剂结合每日唤醒法相比较。非镇静组患者接受了强化的非药物支持，例如言语舒缓和安慰。与持续镇静剂输注结合每日唤醒组相比，非镇静组脱离呼吸机的时间更长，入住ICU的时间更短。需要对ARDS患者进行类似的研究，以确定非镇静策略对这些患者是否可行。

神经肌肉阻滞

神经肌肉阻滞（NMB）对ARDS患者既有益处（改善氧合），也有危害（长时间神经肌肉无力），但由于数据不一致，尚不清楚这两种矛盾效应对患者重要结局的影响。虽然一项较早期（2010年）的随机试验报道了NMB可降低死亡率，但一项2019年的试验却报道其不能降低中至重度ARDS患者的死亡率。在证实有明确获益前，建议不要对中至重度ARDS患者常规给予NMB，除非有其他适应证（如患者存在严重人机不同步，尤其是如果它导致了双重触发;或有调整呼吸机参数和镇静难以治疗的异常活动）。

●在第一项相关的多中心欧洲试验中，340例ARDS患者被随机分配接受苯磺顺阿曲库铵或安慰剂，持续输注48小时。入组时，所有患者均已采用低潮气量机械通气，并且在≥5cm H2O的呼气末正压通气（正呼气末压，PEEP）下血氧分压（氧分压，PaO2）/吸入氧分数（吸入氧分数，FiO2）<150mmHg持续不到48小时（诊断后中位时间16小时开始）。两组患者均深度镇静至Ramsay镇静评分为6分（眉间叩击无反应）。与安慰剂组相比，苯磺顺阿曲库铵治疗组的90日死亡率、28日死亡率、院内死亡率和ICU死亡率下降但无统计学意义。一项预先设定的分析在校正PaO2/FiO2、简化急性生理功能评分系统（SAPS）严重程度评分和气道平台压的基线差异后，发现苯磺顺阿曲库铵组患者的90日死亡率下降且有统计学意义（HR 0.68，95%CI 0.48-0.98）。90日死亡率降低仅限于就诊时PaO2/FiO2小于120mmHg（即重度ARDS）的患者。苯磺顺阿曲库铵治疗组患者在最初28日和90日内脱机天数(定义为自成功脱离机械通气起计算的天数)也显著更多，发生气压伤的可能性显著更低。ICU获得性神经肌肉无力的发生率在两组间没有差异。尽管这项研究的结果令人鼓舞，但NMB并未被众多ICU医生普遍认可，可能是因为不太相信研究结果的可靠性，以及尽管有支持证据但仍然担心其不良反应。

●9年后发布了第2项大型随机试验（ROSE试验）。患者有中至重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg），并且与ACURASYS试验类似，患者采用低潮气量进行机械通气，但其PEEP水平更高（≥8cm H2O）。与ACURASYS试验相似，患者被随机分配接受顺阿曲库铵输注（开始于诊断后中位时间8小时），持续48小时，但对照组接受的是轻度镇静（Ramsay镇静评分2或3分）。相比于接受轻度镇静的患者，顺阿曲库铵治疗降低了PEEP和FiO2需求，但没有降低院内死亡率(均为43%)、脱机天数和气压伤发生率，而且导致了更多的心律失常(2.7% vs 0.7%)。第6个月和第12个月时仍然未见获益，而且顺阿曲库铵治疗者虽然在住院期间的身体活动更少，但其ICU获得性无力的发生率与轻度镇静者并无不同。这项分析的局限性包括未对给予药物的医务人员设盲，以及试验早期无效终止。

图 A 显示接受持续神经肌肉阻滞的患者的平均百分比，图 B 显示试验第一周期间轻度镇静的患者的平均百分比。轻度镇静定义为RASS评分为0或 -1(评分范围从4[好斗]到 -5[无反应] ，评分为0表示患者警觉和平静) ，Riker 镇静-激动量表评分为3或4(评分范围从1[无反应]到7[危险性激动] ，评分为4表示患者平静和合作) ，或 Ramsay 镇静量表评分为2或3(分数范围从1[焦虑，不安]到6[无反应] ，分数为2表明患者是合作和导向的)。

这两项试验结果不一致的原因不明，但可能与以下因素有关：对照组的镇静程度、不同PEEP策略、应用俯卧位的差异以及入组后给予NMB的时机。

NMB药物的临床应用详见重症技术之镇静镇痛（三十四）-神经肌肉阻断药-01-分类、适应证、选择药物