文献回顾-急性呼吸窘迫综合征中驱动压与生存

今天带来的这篇文献是关于驱动压的，应该说Amato的这篇是非常经典的开山之作。

IF：74.699    PMID：25693014

N Engl J Med 2015 Feb 19;372(8) 

在涉及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的随机临床试验中，使用低吸气末(平台)气道压力、低潮气量(VT)和高呼气末正压(PEEP)的机械通气策略- -统称为肺保护策略- -与生存获益相关。这些策略中肺保护的不同组成部分，如低VT、低平台压力和高PEEP，都可以减少对肺的机械压力。然而，临床试验报告了对肺保护的不同成分的操作的相互矛盾的反应和临床医生经常面临一个两难的问题，当一个成分的优化对另一个(例如,增加PEEP可能会增加平台压)产生负面影响时，其净后果是未知的。

为了尽量减少呼吸机相关性肺损伤，大多数研究将VT标准化为预测体重，将VT标准化为肺大小。然而，在ARDS患者中，可用于通气的肺比例显著降低，这反映在下呼吸道顺应性(lower respiratory system compliance，CRS)上。因此，我们假设将VT标准化为CRS，并将其作为反映肺”功能”大小的指标，将比单独使用VT能更好地预测ARDS患者的预后。对于没有做出吸气努力的患者，可以常规计算这个比值，称为驱动压(∆P = VT / CRS)，作为平台压减去PEEP。

驱动压=跨肺驱动压+跨胸壁驱动压，即∆P=∆PL+∆Pcw 

驱动压(Driving Pressure,DP)是吸气结束时气道压力(即平台压Pplat)与PEEP之差

为了确定以往研究的数据是否符合这一假设，我们合并了9个比较ARDS患者通气策略的随机试验的患者的个人数据。我们使用了多变量调整的标准风险分析和多水平中介分析，并检查了由于呼吸机设置的改变而导致的ΔP (或其他变量)的变化在多大程度上与对生存的影响有统计学联系，而不依赖于潜在的肺损伤的严重程度和特定的急性肺损伤方案。

1.本文研究了哪种机械通气策略与ARDS患者的生存率关系最为密切？

本文研究发现，驱动压力（∆P=VT/CRS）与ARDS患者的生存率关系最为密切。在对来自9个随机试验的3562名ARDS患者的个体数据进行分析后，发现∆P的增加与死亡率的增加密切相关。

多因素Cox回归模型分析60天住院生存率

2.驱动压力在ARDS患者中的作用是什么？

驱动压力是指潮气量（VT）与呼吸系统顺应性（CRS）的比值，其中VT是相对于功能性肺容积（即疾病期间剩余的通气肺容积）而言的。该研究发现，驱动压力是与ARDS患者生存率最相关的通气变量。在接受保护性平台压力和潮气量的患者中，每增加一个标准差（约7cmH2O）的驱动压力，死亡率就会增加41%。因此，驱动压力在ARDS患者中的作用是预测生存率的重要指标。

3.为什么潮气量和PEEP的作用相对较小？

研究发现，单独改变潮气量或呼气末正压并不会独立地影响ARDS患者的生存率，只有当它们是导致驱动压力降低的变化之一时才会有影响。因此，潮气量和呼气末正压对生存率的影响是间接的，主要是通过影响驱动压力来实现的。

该研究发现，单独改变潮气量或呼气末正压（PEEP）与生存率无关，只有当它们是导致驱动压力降低的变化之一时才与生存率相关。这可能是因为在ARDS患者中，肺泡的可通气面积受到限制，因此潮气量和PEEP的变化对于肺泡的机械压力分布和肺泡损伤的影响相对较小。相比之下，驱动压力更能反映肺泡的机械压力，因此更能预测ARDS患者的生存率。

多因素调整后相关子样本的院内死亡相对危险度- -通气压力的生存效应。

使用双重分层程序，我们将我们的数据集划分为五个不同的子样本(其中包括大约600名急性呼吸窘迫综合征( ARDS )患者)，并计算每个子样本的相对风险(调整死亡率)，并与合并人群中的平均风险进行比较。上层柱状图显示了每个子样本中观察到的呼气末正压(PEEP)、平台压和驱动压(∆P)的平均值。

一个呼吸机变量具有相似的均值，但对另外两个变量具有非常不同的值。下面给出模型1中5个协变量(试验,年龄,死亡风险根据急性生理学与慢性健康状况评分( APACHE )或简化急性生理学评分( SAPS ) ,入组时动脉pH,入组时PaO2 : FIO2)经多变量调整(在患者水平上)后的各子样本分别计算的医院死亡相对风险。误差条表示95%的置信区间。相对危险度为1代表混合人群的平均危险度，其在60天的调整生存率为68 %。值得注意的是，在高∆P患者中观察到较低的生存率，而在低∆P患者中观察到较高的生存率，这与PEEP和平台压的同时变化无关。

4.为什么将患者的潜在肺容量作为标准来规范潮气量可以更好地预测ARDS患者的预后？

在ARDS患者中，呼吸系统顺应性（CRS）与功能性肺大小（即可潮气量通气的肺泡体积）密切相关，而不是与预测肺大小相关。因此，将潮气量标准化到功能性肺大小可以更好地反映患者的实际肺功能状态，从而更准确地预测患者的预后。作者假设将潮气量规范化为CRS并将其作为指标，以表示肺的功能大小，可以比仅使用潮气量更好地预测ARDS患者的预后。这个比率被称为驱动压力（∆P=VT/CRS）。对于不做吸气努力的患者，可以常规计算为平台压力减去PEEP。

多因素调整后医院内死亡的相对危险度与合并队列中的ΔP。

将合并队列(死亡事件1249起)划分为ΔP的15个分位数，并计算每个分位数的相对危险度与合并人群(假设为1)的平均危险度。对于模型1中指定的5个协变量(试验、年龄、根据APACHE或SAPS评估的死亡风险、入组时动脉血pH值、入组时PaO2 : FIO2)，在患者水平(Cox比例风险模型)上进行多变量调整后，计算每个百分位数的平均风险和95%置信区间(误差条)。当∆P被视为连续变量时，灰色区域代表整个人群Cox回归(虚线)的95%置信区间。

5.本文使用了哪种统计工具来分析ARDS患者的数据？

本文使用了多层次中介分析（multilevel mediation analysis）和一系列多元Cox回归模型来分析ARDS患者的数据。

6.该研究的数据分析方法是什么？

该研究使用了多种数据分析方法，包括单变量和多变量分析、后向逐步多元回归分析、中介分析等。研究首先使用单变量和多变量分析确定与ARDS患者生存率相关的因素，然后使用后向逐步多元回归分析筛选出最终的预测模型。此外，研究还使用中介分析来确定哪些变量是导致治疗效果改善的关键因素。所有的分析都进行了严格的统计学检验，并在多个独立的数据集中进行了验证。

7.该研究给我们什么启发？

该研究启示我们，在ARDS患者的机械通气治疗中，驱动压力（∆P=VT/CRS）是一个非常重要的通气变量，与生存率密切相关。通过调整通气设置以降低驱动压力，可以改善ARDS患者的生存率。因此，在ARDS患者的机械通气治疗中，应该重视驱动压力的监测和调整。