ARDS—从共识到定义1992-2023

    急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。它于1967年首次在12名因非心源性肺水肿引起的突发性呼吸衰竭患者中被报道。这些患者都没有潜在的肺部疾病，并且在诱发因素几天后，他们迅速发展为急性低氧血症、僵硬肺和胸片上弥漫性双侧肺泡浸润。由此，人们开始了对ARDS的探索。

  首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召集的美欧共识会议(AECC)制定的ARDS共识。

表1 AECC共识

  经过临床实践及研究发现，AECC共识存在的问题包括：

①急性肺损伤的时间标准存在不确定性;

②缺乏明确的标准区别PaO2/FiO2 对不同通气参数设置的敏感性;

③缺乏急性肺损伤与ARDS的鉴别标准;

④胸部影像学标准可靠性差;

⑤难以区分流体静力性肺水肿等。

  2012年由ESICM在柏林召集的ARDS定义工作组对AECC定义进行了修改，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究。

CPAP即持续气道正压;PEEP即呼气末正压;a 胸片或CT扫描；b 如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2 X(大气压/760)]；c 轻度ARDS患者可能接受无创通气

表2 柏林定义

  尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。具体来说，胸部X线摄影和计算机断层扫描在某些临床环境中不可用；在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求等。

  随着新型冠状病毒感染的全球大爆发，ARDS的发病率也随之激增，在资源匮乏的地区由于辅助诊断仪器的缺乏以及经鼻高流量氧疗（HFNO）的广泛应用，柏林定义已无法满足临床的需求，新的ARDS定义应运而生。

 表3 全球新定义

  ARDS全球定义的建议建立在公认的ARDS柏林定义的基础上，纳入了临床实践和科学证据的变化，并促进了在诊断和治疗资源有限（包括呼吸支持设备、胸部X线摄影和动脉血气分析）的环境中的应用。但在使用新定义诊断ARDS时，我们应注意：

1.超声操作员应在使用超声方面接受良好培训，可识别双侧肺通气缺失(例如，多个B线和/或实变)和其他提示非心源性肺水肿的超声发现(例如，胸膜线异常)。

2.修改后的氧合标准可应用于动脉血气和/或HFNO、NIV和机械通气不能常规使用的情况。

3.血气和血氧测量应在患者舒适休息时进行，并至少在体位、FiO2或流量改变30分钟后进行。对于脉搏血氧计，应确保适当的波形和血氧计放置。SpO2/FiO2在饱和度97%以上无效。如果怀疑血红蛋白异常，如高铁血红蛋白血症或碳氧血红蛋白血症，不建议脉搏血氧测定诊断。

4.如果海拔>1000米，则应用校正系数=（PaO2或SpO2）/FiO2×（大气压/760）

5.对于所有严重程度类别的插管ARDS，要求最低PEEP为5cmH2O。患者在整个病程中可能从一个类别转移到另一个类别。

6.估计FiO2 =环境FiO2（例如0.21）+0.03×O2流速（升/分钟）。

  ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危险因素诱发。由此造成的损伤导致肺血管和上皮通透性增加，肺水肿和重力依赖性肺不张所有这些都导致通气肺组织的减少。临床特征为动脉低氧血症和弥漫性影像学阴影，伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低。临床表现受医疗管理(体位、镇静、肌松和体液平衡)的影响。组织学表现各不相同，可能包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血。

图2 左边为正常肺泡，右边为ARDS急性期损伤肺泡表现

  目前，ARDS的发病机制尚未完全阐明，针对ARDS病理生理学原理（如炎症、凝血、氧化应激和内皮损伤）的研究虽层出不穷，但缺乏突破性的进展。迄今为止，小潮气量、限制平台压及滴定合适PEEP的肺保护机械通气策略仍是ARDS最重要的治疗手段。根据《中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）》，将ARDS治疗分为病因治疗、呼吸支持、液体管理、药物治疗等。

①　病因治疗：一方面要积极控制感染，其措施主要包括充分引流感染灶、有效地清创和使用合理的抗菌药物等。另一方面要调控机体炎症反应，ARDS作为机体过度炎症反应的后果，全身性炎症反应是其根本原因，调控炎症反应不但是ARDS病因治疗的重要手段，而且也可能是控制ARDS、降低病死率的关键。

②　呼吸支持：采用肺保护性通气、俯卧位通气以及ECMO治疗来保证呼吸支持治疗。肺保护性通气中的机械通气是ARDS患者最重要的支持治疗手段，是影响ARDS患者预后的关键因素。对所有ARDS患者均建议常规使用小潮气量（6 mL/kg）、低平台压（＜30 cmH2O） 的通气策略。俯卧位通气可以改善氧合，增加复吸潜力，减少肺泡过度扩张面积，从而确保肺部更均匀的通气，并可能减少呼吸机引起的肺损伤。指南推荐中重度ARDS患者在常规治疗的基础上实施俯卧位通气，每天不少于12h（强推荐，中等质量证据）。对于俯卧位通气仍无法改善低氧的ARDS患者，可考虑进行体外膜氧合（ECMO）治疗，通常采用的模式是V-V ECMO。ECMO可看成是机械通气治疗的延伸，其治疗效果目前仍有争议。目前V-V ECMO治ARDS的指征：重度ARDS，诱因可逆，机械通气时间在7d以内。PaO2/FiO2＜50 mmHg维3h以上；或PaO2/FiO2小于80 mmHg 维持6 h以上；或pH＜7.25，RR设置在35 次/min时，PaCO2≥60mmHg维持6h以上。

③　液体管理:疾病早期炎症因子大量释放,往往导致血管舒张、血容量不足、心肌抑制、代谢需求增加及组织氧利用障碍进一步诱发器官功能障碍(包括ALI)，此时组织灌注不足，往往需要进行液体复苏纠正休克并维持组织灌注。一旦机体炎症反应和抗炎反应的平衡恢复，机体恢复内稳态，休克纠正,心排血量增加，组织灌注恢复正常。指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略（有条件推荐，低证据质量）。

④　药物治疗：指南推荐中重度的ARDS患者在诊断后的24 h内加用糖皮质激素治疗（1～2 mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）。此外，还建议在轻中度ARDS患者在在诊断后的24h内加用4.8mg/（kg·d）的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过14天；以及使用低分子肝素、NO吸入治疗等。

⑤　其他：ARDS患者还应注意镇静与肌松药物的使用、防治深静脉及肺动脉血栓形成、营养支持治疗等。