ARDS的标准治疗：难治性低氧血症的呼吸机设置及挽救治疗

The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia

Bein, T., Grasso, S., Moerer, O. et al. Intensive Care Med (2016) 42: 699. 

doi:10.1007/s00134-016-4325-4

目的

严重的ARDS常致难治性低氧血症，早期发现和治疗低氧血症是强制性的。对于严重ARDS呼吸机设置的管理，体位治疗，感染控制和支持措施对于提高生存率至关重要。

Purpose：Severe ARDS is often associated with refractory hypoxemia, and early identification and treatment of hypoxemia is mandatory. For the management of severe ARDS ventilator settings, positioning therapy, infection control, and supportive measures are essential to improve survival.

方法和结果

致命性低氧血症的精确定义尚未确认。典型的临床标准是：动脉氧分压<60 mmHg和/或动脉氧合<88％和/或PaO2 / FIO2 <100的比值。

推荐机械通气使用特定的参数设置：

1. 潮气量限制（6 ml / kg预测体重），

2. 足够高的PEEP（> 12cmH2O），

3. 特殊情况下的肺复张和“平衡”呼吸频率（20-30 / min）。

4. 目前尚却少床旁个体化指导PEEP /肺复张（例如，跨肺压）的方法。

5. 俯卧位[早期（严重ARDS发作后48小时）和延长（每16h重复）]可提高存活率。

6. 先进的抗感染/感控措施包括对细菌，非典型，病毒和真菌的早期诊断（血培养，支气管肺泡灌洗）和通过CT扫描对感染源的早期发现，

7. 继而施用广谱抗感染药物。

8. 神经肌肉阻滞（顺势阿曲库铵，ARDS发作后应用≤48小时）

9. 以及充分的镇静策略（根据评分）则是重要的支持治疗。

10. 液体负平衡可改善肺功能，

11. 可以针对具体适应症使用血液滤过。

Methods and results

A precise definition of life-threating hypoxemia is not identified. Typical clinical determinations are: arterial partial pressure of oxygen < 60 mmHg and/or arterial oxygenation < 88 % and/or the ratio of PaO2/FIO2 < 100. For mechanical ventilation specific settings are recommended: limitation of tidal volume (6 ml/kg predicted body weight), adequate high PEEP (>12 cmH2O), a recruitment manoeuvre in special situations, and a ‘balanced’ respiratory rate (20-30/min). Individual bedside methods to guide PEEP/recruitment (e.g., transpulmonary pressure) are not (yet) available. Prone positioning [early (≤ 48 hrs after onset of severe ARDS) and prolonged (repetition of 16-hr-sessions)] improves survival. An advanced infection management/control includes early diagnosis of bacterial, atypical, viral and fungal specimen (blood culture, bronchoalveolar lavage), and of infection sources by CT scan, followed by administration of broad-spectrum anti-infectives. Neuromuscular blockage (Cisatracurium ≤ 48 hrs after onset of ARDS), as well as an adequate sedation strategy (score guided) is an important supportive therapy. A negative fluid balance is associated with improved lung function and the use of hemofiltration might be indicated for specific indications.

结论

难治性低氧血症的严重ARDS需要特定的标准治疗。

Conclusions

A specific standard of care is required for the management of severe ARDS with refractory hypoxemia.

译后：本篇综述发表于今年4月4日，作者提出了针对难治性低氧血症的标准方案，将以本文和刚刚发布的ATS/ESICM/SCCM ：成人ARDS的机械通气指南 联合阅读，如下图所示后者的推荐意见如下以期更好的理解ARDS的治疗选择（两者所述主要差别在肌松、高频振荡和ECMO上）。

所有ARDS患者的机械通气均强烈推荐使用较低的潮气量（4-8ml / kg预测体重）和较低吸气压（平台压＜30cm H2O）（预计效果为中等置信度）。对于严重ARDS的患者，强烈建议俯卧位通气大于12h/d（预计效果为中度置信度）。对于中度或重度ARDS患者，推荐建议是强烈反对高频振荡通气（预计效果为高置信度）的、视条件地推荐的意见是更高的呼气末正压（预计效果为中度置信度）和肺复张（预计效果为低信度）。严重ARDS患者是否建议或反对使用体外膜氧合的，还需要额外的证据。

另一点我在这里很想谈及的是究竟什么是ARDS?

每天在全国和全世界各地呼吸衰竭的患者有无数氧合指数低于200的患者，他们都是ARDS吗？显然不可能！

那么有哪些是真的ARDS？

其实本文的题目已经给出了答案：不仅是氧合指数低，还应该是“顽固性”的低才叫ARDS！

说的不客气点：一切被诊断为ARDS，但经过短期呼吸机或非呼吸机治疗后氧合能迅速好转甚至撤机的，都是耍流氓和不学无术，更严重的说都算是误诊！

长年临床经验总有一天会令你们醒悟到，ARDS病理生理的关键点确实是“低氧血症”，但此低氧血症不是普通的低氧血症，而应该是“顽固性低氧血症”，小玩闹之后，或者说解决原发病后（例如贫血、气道梗阻、肺部感染）就能解决的低氧血症往往只是一过性的并发症，而若其真正以独立的低氧血症出现，并凌驾于原发病病程，出尽法宝尚能维持或者无法抵御的（想想H1N1，SARS发生的吧），才叫ARDS~！治疗好这些ARDS才是我们重症医生的价值所在！

或者有人说你怎么敢说那些“一过性低氧血症”就不是ARDS？

概念的混淆就是导致重症医学界浑水摸鱼，沽名钓誉的源头之一，那些号称治好了多少一过性低氧血症，ARDS治愈率有多高而沾沾自喜的其实越是吹牛B就越说明问题很多。

最后再说一句，如果一个“ARDS”患者在整个治疗过程中没有用过小潮气量、俯卧位通气、手法肺复张，高PEEP、肌松药物等两种或以上的措施就能撤机，就不用怀疑了，直接扭送！……