去甲肾上腺素使用经验依据&极量阈值

noradrenaline （adrenaline 去甲肾上腺素， nor 前缀）指南上推荐的是去甲肾上腺素，而我们在临床上使用的是重酒石酸去甲肾上腺素，两者一样不一样？可以看之前的文章。

去甲肾上腺素是不是重酒石酸去甲肾上腺素注射液？

去甲肾上腺素的主要用途是作为外周血管收缩剂。它是对脓毒症无反应性复苏的低血压的一线治疗药物。

强烈建议通过大口径外周静脉导管或中央静脉导管注入去甲肾上腺素；最好是中心静脉置管

值得注意的是，血容量不足继发的低血压应优先考虑以液体复苏治疗。在没有适当复苏的患者中使用升压药（例如去甲肾上腺素）可能导致局部缺血恶化，临床状况总体下降。

去甲肾上腺素最常见的不良反应直接与α1受体的激活有关。也就是说，过度的血管收缩可导致终末器官灌注减少，这主要是由于在未适当治疗血容量不足的情况下输注去甲肾上腺素引起的；这可能是有害的，因为大多数需要输注去甲肾上腺素的患者已经输氧或利用氧不畅。

 继α1刺激后的血管收缩可通过压力感受器反射导致反射性心动过缓，而β1活性通常不能对其进行补偿。总体结果是，尽管有beta1激动剂，但心输出量可能会减少或最多保持不变。同时，全身血管阻力的增加通过增加后负荷而增加了心脏的功，从而增加了心肌的需氧量。由于这些现象，去甲肾上腺素对心源性休克的益处仍不清楚，但在某些情况下值得考虑。

给予去甲肾上腺素后，肺血管阻力可能增加，这可能对肺动脉高压患者产生后遗症。肝血流量减少（继发于α介导的血管收缩）可导致经历肝代谢的药物短暂增加。

如果低血压主要与血容量不足有关，那么去甲肾上腺素可能不是最佳的药物。FDA确实声明在小剂量状态下可以考虑使用它，但仅作为一种紧急措施，可在等待适当的体积复苏时维持冠状动脉或大脑的灌注压力。

在肠系膜或外周血管血栓形成的患者中应避免使用去甲肾上腺素，因为随后的血管收缩会增加局部缺血和梗塞的面积。

 去甲肾上腺素出血性休克禁用，那用什么？

渗入周围组织可引起局部缺血和坏死。在这种情况下，应使用含有5至10 mg酚妥拉明的10至15 mL盐溶液进行治疗。酚妥拉明是一种α1拮抗剂，而且如果在12小时内给予，该方法可显著减少外渗的不良事件。

成人常用量：开始以每分钟8～12μg速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为每分钟2～4μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。

小儿常用量：开始按体重以每分钟0.02～0.1μg/kg速度滴注，按需要调节滴速。

重酒石酸去甲肾上腺素注射液

根据药物规格 1 mL：2 mg，可用 4 mg 配制成 50 mL 液体  1.5 mL/h = 2 µg/min。

10mg 配制成 50 mL 液体相当于0.2mg/ml，0.6mL/h = 2 µg/min。

早期给予NE可增加心输出量，改善微循环以及避免液体过负荷。最近的研究数据支持平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）目标值最低为65mmHg、对于有慢性高血压病史者可设定较高的MAP目标值。当低血压的程度严重到用NE难以控制时，建议联用血管加压素，它在脓毒症时是相对不足的，而且它作用于其它血管受体，并非α1肾上腺素受体。不主张进一步增加NE的剂量。

NE的使用提高了的系统平均充盈压。每搏输出量SV的增加与全心舒张末期容积（Global end-diastolic volume ，GEDV–一个心脏前负荷指标）的增加以及脉压变异（Pulse pressure variation ，PPV–一个容量反应性指标）的降低有关，同时增加CO。

感染性休克时，血管对肾上腺素能药物的反应性下降。因此，在血管张力严重下降时，可能需要大剂量NE去纠正低血压。

在一项回顾性研究中，纳入了324例感染性休克患最近发现，去甲肾上腺素输注的严重不良事件（心肌缺血，肠系膜缺血，指端缺血等）的发生率约为10％，与加压素输注相似，同时与死亡率增加有关。

2022拯救脓毒血症运动指南首次建议将去甲肾上腺素在0.25-0.5 μg/kg/min的范围作为阈值，需重新评估是否有被忽视原因！！！[如活动性出血，胃肠道应激性溃疡出血；高压力感染灶未处理；心脏功能低排]；然后继续调整时建议以引入血管加压素 (AVP) 作为二线血管升压药，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。

去甲肾上腺素是不是重酒石酸去甲肾上腺素注射液？也就是说我们使用的重酒石酸去甲肾上腺素可以用到0.5-1 μ g/kg/min。

对于应用去甲肾上腺素后MAP仍不达标的成人脓毒性休克患者，建议联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。（弱推荐，中等证据质量）

最近有报道称，接受NE剂量大于1μg/kg/min，持续大于1小时的患者，严重指端或肢体坏死的发生率为6%。虽然一项大规模的研究显示发SSC建议，在液体复苏治疗及NE治疗仍不能使患者血流动力学稳定下来时，予以静脉输注氢化可的松（200mg每天），尽管开始使用氢化可的松的时机方面还没精确的临床信息提供。