也谈ICU查房

前阵子杨梅主任的翻译的一篇文章很热，《如何进行成功的ICU查房》。但我总觉得此文的作者写得有点空，我还特意把原文下载下来读了读，讲的是ICU查房的人员组成、沟通交流、家属参与等方面。查房的教育功能、制定决策方面则浅尝辄止。 

1.查房的核心原则

我希望查房的核心原则应该是，迅速制定决策、无私分享思维。ICU查房不是普通病房的查房，对于生命体征不稳定的患者，需要迅速而且准确的判断，坚决而肯定的制定应对措施。不应该过多的沉浸在教学式查房，而是迅速果断的做出诊断，制定决策。
我不希望查房就一个极其简单的知识点和原理去无限展开，喜欢机械通气的人查房天天讲呼吸机，比如什么是潮气量，PEEPi、呼吸机报警的设置，跨肺压等；喜欢CRRT的人，天天谈弥散、对流和吸附的原理；什么都不喜欢的人，查房就是背指南。

但我还是最欣赏该文作者最后的一句话：Optimally, ICU rounds should be efficient, professional, interactive and educational.Finally, despite the very serious nature of our clinical environment, it is a tremendous privilege to work in the ICU, and rounds should be enjoyable—and even fun—if at all possible.（最佳情况下，ICU查房应该是高效的、专业的、互动的和有教育意义的。最后，尽管我们的临床环境非常严峻，但在ICU工作无比荣耀，而查房应该是愉快的，如果可能的话，甚至是有趣的。）

2. 查房真的是愉快的吗？

我查房经常的怼人，我查房经常看着监护仪发呆，因为我经常也不知道该怎么办，问题出在哪里。查房是很烧脑的，是要深度思考的，此时你的大脑高速运转、精神高度集中、交感极度兴奋。错误的决策、错误的判断以及意外的并发症，我也会火冒三丈。查房有时是很情绪化的过程，思考是很累、很焦虑的精神行为。

3.查房的核心作用是解决实际问题

每日查房，我喜欢单刀直入问下级医师，这患者还存在什么问题？新来的患者，我会问，患者最需要我们解决的是什么问题？请列出患者存在的所有问题，最先需要解决的是什么问题？解决这样的问题需要什么样的措施？谈清楚方案，理清楚轻重缓急，就立即行动！时间就是疗效，时间就是内环境，时间就是凝血，时间就是免疫。。。。。ICU查房没有过多的时间去摆龙门阵。

4.查房就是要解决重症患者的复杂性问题

In ICU ,nothing that has meaning is easy（在ICU，没有什么事情是很容易就可以处理的）。在ICU，患者时刻都存在问题，而且都是复杂性问题。重症患者存在的问题可以分成三类：单纯问题、两难问题和棘手问题。遇到棘手问题的话，那就是复杂性问题。
所谓单纯问题就是明摆着的实习生都知道要做的问题，患者感到疼痛你知道要给阿片类输注了，患者躁动你知道要镇静了，患者液体丢失过多你知道要补液了，明确导管血流感染，你必须要拔除导管了等等。解决了等于目的达到了，而且很容易实现目标的问题。单纯问题在查房的时候根本就不是重点，不可过多的再次浪费时间。
很多的时候查房碰到的是两难问题，比如患者在肠内营养的过程中，竟然出现了消化道大出血；心梗抗凝期间，继发了脑出血；心梗支架内血栓，继发了应激性溃疡出血；这种两难问题，往往让你进也不是，退也不是。而且逼着你必须做个取舍，在最优的选择后，总得付出点代价。
更多的时候，查房碰到的是棘手问题。你根本不知道从何入手，感染你怎么也培养不出来病原菌，抗生素全覆盖了，他就是没有治疗反应性；重症急性胰腺炎，ACS，刚刚肠道动力恢复腹内压恢复正常，又继发假性囊肿破裂，脓毒性休克；不管你采取什么措施，你就是看不到治疗反应性，病情持续的恶化，一点也看不到希望。总有些患者的治疗，没有终极解决方案，甚至有些问题你根本不可能彻底解决，它会一直存在。无论你采取什么措施，你根本就不知道这样的措施是否有用，你只是在追求某种仪式感；有些患者，你根本没采取什么措施，却又收到了意想不到的效果。没有专门给你试错的时机，你一旦做出错误决策，就再也没有机会。没有先例可循的问题，前人的经验不会对你有多大的用处。
棘手问题，都是复杂性问题。棘手问题是无论你怎么做，你都觉得自己只是在苦苦的维持局面，支持着破碎的平衡，大厦将倾，无木能支。

5.无私分享思维 

查房的过程，就是数据分析的过程，每个患者每天的数据量数目加起来可能数千条，那可能是海量的比特。分清楚哪些数据是不能接受的，哪些是可以暂时忍让的，哪些是治疗的目标，哪些必须立即纠正。要分享自己的逻辑思维，那是最有价值的部分，要分享自己的经验性直觉，那是最无私的部分。诊断既要有归纳的证据，更要有“证伪”的思维。不要忽略任何阳性的数据，科学的建立解释性框架。你所发现的所有问题，必须得到正确的病理生理机制的解答。任何异常临床现象你必须尝试形成病理生理的可解释机制。查房是冲着临床问题去的，查房的结果是冲着解决问题而去的，你给同事提供的是解决问题的方案和办法，你展现和分享的是你的临床思维。不能解决临床实际问题的查房是无效的查房，这样的查房只是表演而不是救治。查房不得半点的花拳绣腿。

结语
查房的时候，首先而且重要的是发现问题，然后把问题进行分类，哪些是单纯问题，哪些是两难问题，如果遇到棘手问题，因为棘手问题有着顽固的脆弱性，那你就得顶着压力，小心翼翼，如履薄冰，永远不可用力过猛，明知不可为，明明知道永远达不到胜利的彼岸还要坚持不放弃。有这样的查房性格，值得尊敬。 如果查房又还能做到愉快而且有趣，这样的查房，可值得始终享受。