连续性肾脏替代治疗（CRRT）对于肾性和非肾性危重患者具有重要的救治作用，在重症医学科及其他科室广泛应用。但若应用不当，也会导致严重并发症和医疗资源浪费，甚至给患者带来致命性损害。因此，临床需构建标准化、规范化CRRT质量控制体系，并根据实践情况持续改进[1]。
我国CRRT质量控制现状
2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南[2]为CRRT的规范应用提供了依据，促进了CRRT的质量进步。但是，2014年至2017年的多项研究报告显示，我国CRRT技术的开展情况仍存在明显的地区差异，华东地区三级医院重症医学科CRRT开展率为87.84%，而西部某些省份三级医院CRRT开展率仅为35.71%（图1）[1]。
图1 CRRT技术开展的比例
2015年，重症医学科质控中心对69家质控医院CRRT应用情况进行问卷调查，结果显示，不同医院中，CRRT滤器的材质选择、抗凝方式、滤器更换频率、置换液的使用及稀释方式等均不相同（图2）；参加过省级以上培训的医护人员总体占比仍偏低（图3）[3]。
图2 CRRT临床实践差异
图3 参加省级以上培训的医护人员比例
临床如何实施CRRT质量控制？
为改善CRRT质量控制，2019年急性透析质量倡议（ADQI）共识[4]提出，所有提供急诊RRT的机构都应采用并实施急诊RRT服务的质控体系，至少应包括急诊RRT的结构、过程和结果指标的整合、监测和报告，并根据需要对其进行调整，以适应急诊RRT实施的临床环境（如ICU或病房）。基于Delphi方法，ADQI共识推荐13个质量指标（表1）[4，5]。
表1连续性肾脏替代治疗的13个质量指标
注：CRRT：连续性肾脏替代治疗；SCT：专业护理团队；PRBCs：浓缩的红细胞；CLABSIs：导管相关血流感染
如何优化CRRT质量控制体系？
2019年ADQI共识[4]指出，提供急诊RRT的机构应制定每种RRT模式的标准化临床方案，同时定期测量和报告RRT充分性的关键指标。若质量指标数据中仅有一小部分数据在预期的偏差范围外，仅需控制少数的异常值即可，若质量指标数据在预期偏差范围外的比例较高，则需调整该部分质量指标的设置，进而优化质量控制体系（图4）。
图4 连续性肾脏替代治疗的质量指标数据偏差
优化方法1
缩短CRRT等待上机时间
及时、有效开始CRRT治疗，能够极大地提高救治成功率，保证患者生存质量，但2021年一项纳入105例CRRT患者的研究分析显示，由于临床配液流程复杂，物品仪器管理不细致，护士接收医嘱耗时长，人员培训及管理不到位等原因，患者CRRT等待上机时间过长，平均等待上机时间为135.67min[6]。
针对上述原因，改进措施包括换用成品置换液，落实物品仪器精细化管理，加强CRRT信息化管理，构建医护联动管理机制并进行多元化培训等。结果显示，项目改进使患者CRRT平均等待上机时间由135.67min缩短至54.47min，并形成了规范化流程，有助于医疗质量持续改进[6]。
其中成品置换液的使用极大程度简化了置换液使用流程（图5），每袋置换液准备时间由5.5min缩短至0.3min，临床科室满意度从89%上升至98%[6]。
图5 人工置换液与成品置换液使用流程比较
优化方法2
使用PDCA与PDSA质量循环改进模型
PDCA循环是全面质量管理的基本方法，包括计划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）、处理（Action，A）四个循环步骤，有助于临床及时发现CRRT质量管理中的不足并加以调整，从而提高质控水平[7]。在PDCA循环基础上演化而来的PDSA循环将第三步调整为研究（Study，S），更强调对CRRT数据的研究分析，并基于分析结果优化CRRT流程[8]。
使用PDCA模型，降低CRRT非计划性下机发生率
临床上将没有达到目标治疗时间或没有完成治疗目标而结束治疗的CRRT下机定义为CRRT非计划性下机，这不仅影响患者治疗效果，增加其经济负担，而且浪费医疗资源。2022年一项历史对照设计研究将PDCA循环应用于管理CRRT的非计划性下机[7]。研究选取2019年1-6月行CRRT的68例患者为对照组，实施常规CRRT流程；选取2019年8月-2020年1月行CRRT的75例患者为实验组，在常规流程的基础上，应用PDCA循环法进行管理，比较两组患者CRRT治疗过程中非计划性下机发生率[7]。
研究结果显示，运用PDCA循环进行管理后，实验组CRRT非计划性下机率（10.67%）低于对照组（25.00%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（图6）[7]。
图6 CRRT非计划下机发生率
使用PDSA模型，提高CRRT交付剂量达标率
2012年KDIGO指南[2]推荐急性肾损伤患者治疗剂量为20～25ml/kg/h，但由于CRRT实际应用模式和不同厂商CRRT机器之间存在差异，可能导致处方实际交付剂量与处方剂量有一定差距。2019年一项质量改善研究依据PDSA模型进行质量改善计划，包括修改电子病历、修改CRRT流程，并对相关人员进行教育培训。主要终点为CRRT日均交付剂量达标（20～25ml/kg/h）次数占每周CRRT总次数的百分比[9]。
研究结果显示，依据PDSA模型实施质量改善措施后，CRRT交付剂量的达标率得到显著改善，由33%升至66%（图7）；死亡率显著降低，由60%降为45%[9]。
图7实施质量改善措施前后达标率
精准CRRT时代，质量控制智能化
在传统CRRT治疗模式下，医生需独立检索并整合来自医院信息系统、患者及CRRT设备等多方面的信息，随后开具医嘱并由护士执行（图8a）。2016年，急性透析质量倡议专家共识指出：精准CRRT是重症血液净化领域未来的发展方向。在“精准CRRT”时代，治疗方案应随患者病情变化而动态调整，对患者治疗剂量、血管通路状况、体外循环血流动力学及抗凝效果等参数的实时评估变得至关重要[10]。
未来CRRT模式将依赖于云端存储技术与人工智能算法。计算机将自动汇总与分析CRRT设备、患者及医院信息系统的数据，从而实现自动化处方建议。在医生审核授权后，护士将负责监测机器执行，最终形成一个闭合的处方反馈环路，以实现精准动态的CRRT处方调整（图8b）[10]。
注：a.传统CRRT工作模式（医生整合His系统数据、患者生命体征、CRRT机显数据，向护士下达医嘱，护士执行）；b.智能化CRRT工作模式（计算机动态整合His系统数据、患者生命体征、CRRT机显数据，提出处方建议，由医生评估授权、护士床旁监控下CRRT机器自动调整）
图8 传统和智能化CRRT工作模式的比较
在质量控制方面，有研究单位通过构建CRRT设备智能监测反馈系统及设备数据云传输系统，实现了溶质清除率的智能监测以及剂量自动预警，使得治疗剂量的达成率从78.5%提升至93.5%[10]。
此外，基于自动收集的数据，云端存储共享还能够实现对不同单位CRRT质控参数的横向比较。长期来看，借助大数据集进行机器学习，人工智能或可提出更为客观合理的CRRT内在质控模型，并实现模型的动态更新。通过识别和筛选离群值，医院、医政、医保机构可从患者层面和机构层面对CRRT进行质控[10]。
当前我国CRRT规范化与标准化程度尚待提高。未来可结合信息化技术与结构化的质量改进方案，使CRRT质量评价能够与病人监测来源的实时数据相结合，构建反馈循环。这将有助于及时发现治疗变化，进一步优化患者临床结局，并推动CRRT质控信息化发展。
参考文献：
[1] 刘景院,李昂.连续性肾脏替代治疗的规范与质量控制:应重视的问题[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2017,3(03):169-173.
[2] Arif Khwaja.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury.Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-84.
[3] 杨从山,杨毅,黄力维,等.重症医学科连续性肾脏替代治疗应用现况调查分析[J].中华医学杂志,2016,96(39):3151-3155.
[4] Oleksa G. Rewa,Ashita Tolwani,Theresa Mottes,et al.Quality of care and safety measures of acute renal replacement therapy: Workgroup statements from the 22nd acute disease quality initiative (ADQI) consensus conference.J Crit Care.2019 Dec:54:52-57.
[5] Oleksa G Rewa,Dean T Eurich,R T Noel Gibney,et al.A modified Delphi process to identify, rank and prioritize quality indicators for continuous renal replacement therapy (CRRT) care in critically ill patients.J Crit Care.2018 Oct:47:145-152.
[6] 董娟娟,李亚娟,齐小玲等.缩短患者CRRT等待上机时间[J].中国卫生质量管理,2021,28(04):80-84.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.4.23.
[7] 刘家红,王文娟,秦玉菊.应用PDCA循环降低CRRT非计划性下机率的效果观察[J].智慧健康,2022,8(18):60-64.
[8] Oleksa Rewa,Theresa Mottes,Sean M Bagshaw.Quality measures for acute kidney injury and continuous renal replacement therapy.Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):490-9.
[9] Benjamin R Griffin,Amanda Thomson,Mark Yoder,et al.Continuous Renal Replacement Therapy Dosing in Critically Ill Patients: A Quality Improvement Initiative.Am J Kidney Dis.2019 Dec;74(6):727-735.
[10] 赵宇亮,韦伟,张凌等.连续性肾脏替代治疗的信息化及人工智能[J].华西医学,2022,37(07):1066-1069.
本文荟萃自公众号： 百特重症医学频道，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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