在ICU管理重症急性胰腺炎的10个技巧

1. 识别可能进展为重症病例的患者

大多数与患者相关的风险因素、实验室指标和用于预测重症病例的评分系统拥有较高的阴性预测值，但阳性预测值较低，没有一个评分系统具有足够的可靠性来预测重症病例。诊断全身炎症反应综合征（SIRS）的标准可能与其他更复杂的评分一样准确，以预测重症病例，而发病首日没有SIRS的情况与较高的阴性预测值相关联。急性胰腺炎严重指数评分是一个容易应用的评分系统。评分≥3与死亡率明显增加相关。急性胰腺炎是一种高度动态变化的疾病，应该每天对预测参数进行重新评估，尤其在疾病的初始阶段（第一周）。

2. 将进展为心衰、呼衰或肾衰的患者（伴或不伴感染性胰腺坏死）转入ICU

急性胰腺炎的严重程度由器官衰竭的发生和局部并发症来决定，可根据Revised Atlanta分类或Determinant-Based分类进行分类。重症病例的定义为持续>48小时的器官衰竭和/或感染性（周围的）胰腺坏死，其与39%至54%的死亡率相关。鉴于重症急性胰腺炎的并发症发生率和死亡率较高，应该将这些患者转入ICU治疗。

3. 完善额外的检查来明确病因

急性胰腺炎最常见的原因是酗酒和胆道梗阻，分别占约40%。较少见的病因包括脂代谢异常、高钙血症或药物因素。初始检查包括谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、γ–谷氨酰基转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素以及腹部超声来确认或排除胆道病因。此外，应该测定血清钙和甘油三酯水平。如果血清甘油三酯浓度超过11.3mmol/L或1000mg/dL，可以考虑将高甘油三酯血症作为潜在的病因。约有30%的患者无法确定急性胰腺炎的病因，因此需要在他们病情稳定后完善其他检查。包括内窥镜超声和/或磁共振成像（MRI）/磁共振胆胰管成像（MRCP）。在胆道疾病的病因诊断中，内窥镜超声的诊断准确性高于MRCP，而胰泌素刺激的MRCP在诊断胰腺分裂方面更为出色。

4. 在病程早期进行腹部CT来进行鉴别诊断

症状出现后的前几天进行腹部CT无法评估坏死程度或发现并发症，因此很少通过早期腹部CT来修正诊断和改变治疗方案。然而，对于转入ICU的患者，如果有诊断不明确、初始治疗无效或病情恶化的情况，应该进行腹部CT。

5. 通过测量膀胱压来监测腹腔内压力，以预防重症急性胰腺炎患者的腹腔间隔室综合症

腹腔内高压，即持续的腹腔内压力（IAP）≥12mmHg，发生在大多数重症病例中，与器官衰竭和死亡率增加有关。如果IAP升高超过20mmHg或发生腹腔间隔室综合症（即IAP>20mmHg和新发的器官衰竭），可以考虑进行胃肠减压、腹腔积液引流、控制容量、加深镇静，并在某些情况下可考虑神经肌肉阻滞。

6. 纠正初始低血容量状态，但应避免常规大量补液

近期有研究表明，积极的液体复苏（按20ml/kg进行补液，随后每小时3ml/kg）与中等液体复苏（低血容量患者按10ml/kg进行液体复苏或正常血容量患者不负荷，后续每小时1.5ml/kg）相比，积极补液与容量超负荷的发生率增加相关。为避免容量超负荷，可能需要早期使用升压药。可用于指导补液的参数包括红细胞比容、尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压以及器官衰竭或SIRS的持续或缓解。在所使用的液体类型方面，最好是选用平衡晶体溶液而不是生理盐水，应避免使用羟乙基淀粉。

7. 应该对胆管炎患者进行紧急内镜逆行胰胆管造影

对于胆管炎症患者，入院后24小时内进行早期内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可显著降低死亡率。然而，对于无胆道梗阻或胆管炎（预测性）的重症急性胆胰腺炎患者，ERCP并不能降低死亡率或减少局部及全身并发症。最近的APEC试验显示，对于伴有胆汁淤积但无胆管炎的（预测性）重症急性胆胰腺炎患者，紧急ERCP与括约肌切除也不能降低主要并发症的发生率或死亡率。然而，鉴于胆管炎的诊断具有挑战性，对于疑似患者，应该尽快完善ERCP。建议早期将患者转诊到专业的ERCP中心。

8. 如果可以，应尽快让重症急性胰腺炎患者经口进食，如果经口进食不可行，应该优先选择肠内营养而不是静脉营养。

大部分重症急性胰腺炎患者在症状出现后72小时内能够耐受经口进食。经口进食与早期肠内营养（<24小时）相比，不会增加感染、器官衰竭或死亡的风险，而且饥饿喂养与传统饮食相比，其住院时间和禁食时间更短。许多研究已经强调，与静脉内营养相比，肠内营养可以降低急性胰腺炎患者的死亡率、感染并发症、器官衰竭以及住院时间。经鼻胃喂养与经鼻空肠喂养一样有效。营养摄入应从低剂量开始，逐渐增加至20-25kcal/kg/天。如果肠内营养显著增加腹腔内压力，必须减少甚至停止喂养。

9. 不要预防性使用抗生素，但要治疗（疑似）感染

目前尚无有力的数据表明预防性使用抗生素可以预防坏死组织的继发感染，包括肺炎和胆管道炎，或降低死亡率。治疗感染坏死应该针对耐药的肠杆菌、粪肠球菌和铜绿假单胞菌。不建议常规预防性抗真菌治疗，但如果检测到真菌感染，必须调整抗感染治疗方案。

10. 通过增强CT来明确感染坏死的诊断

由于临床体征和炎症指标（如C-反应蛋白、降钙素原）无法充分特异性地区分由胰腺炎本身引起的炎症与其他感染性并发症，因此感染坏死的诊断具有挑战性。如果怀疑坏死感染，应该完善增强CT。坏死组织内存在气体被认为是鉴别病因的特征，但该表现只在大约一半的感染坏死中发现。如果增强CT对治疗方案有指导意义，那么急性肾损害也不是禁忌。最佳的管理模式是进行多学科讨论，可以考虑对感染坏死组织进行引流，特别是在感染患者中。当坏死组织被大量包裹时，可通过经胃或经十二指肠途径的内窥镜进行引流，必要时通过内窥镜对坏死组织进行切除，这是射线引导下经皮引流和外科清创的替代方法。