侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准汇总

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难，加之新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，更加增加了诊疗难度。为提高侵袭性真菌病的诊治水平，国内外近几年推出了一系列的临床诊疗指南或共识，现将诊断标准汇总如下：

2019 EORTC/MSG侵袭性真菌病第三版指南

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准

此次更新的指南适用于更广泛的高危患者的临床诊断和流行病学研究。诊断方面更新内容如下：

1）确诊（proven）、极似诊断（probable）和拟诊（possible）IFD的诊断分类没有改变。但极似诊断（probable）的定义有所扩大，拟诊（possible）的范围有所缩小。确诊IFD的分类适用于任何患者，无论是否存在免疫功能低下。除了地方性真菌病外，极似诊断（probable）和拟诊（possible），建议仅适用于免疫缺陷患者。

2）临床诊断IFD的真菌学证据更新如下：

① 侵袭性曲霉病：首次明确不同标本来源的半乳甘露聚糖抗原（GM）临界值及 PCR可作为确诊证据之一。

GM的临界值定义为：A. 单测血清或血浆：≥1.0；B. BALF：≥1.0；C. 单测血清或血浆：≥0.7以及BALF：≥0.8；D. CSF：≥1.0。符合上述任何一项即可作为真菌学证据。

指南指出PCR为曲霉菌感染的筛查和确诊提供了可靠的诊断试验，血浆、血清、全血标本或BALF曲霉PCR检测阳性即可作为确诊证据。尽管存在技术差异，但PCR性能与GM实验和G实验的性能相当。PCR的一个独特之处在于它能够检测曲霉菌的属和种，且能够直接从临床标本中识别与三唑耐药相关的某些突变。

② 侵袭性念珠菌病：增加了至少在两次连续的血清样本中检测到β-D-葡聚糖（Fungitell）≥80 ng/L（pg/mL）及T2 Candida检测阳性作为真菌学证据。

③ 隐球菌病：从任何无菌部位采集的标本中发现隐球菌即可作为真菌学证据。但痰液等非无菌部位的标本检出隐球菌需结合宿主因素、临床特征进行临床诊断。

④ 肺孢子菌病：新增呼吸道样本的实时荧光定量 PCR 检测阳性即可作为真菌学证据。

2019年ATS指南：肺部以及重症监护真菌感染的实验室检测指南

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准

该指南重点涉及侵袭性肺曲霉病、侵袭性念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病的微生物检测。指南中提到的高级质量证据的推荐如下：

1) 对于严重免疫功能低下，如中性粒细胞减少、血液恶性肿瘤、接受造血干细胞移植、实体器官移植的患者，出现不明原因肺浸润疑似侵袭性肺曲霉病 (IPA)时，建议血清GM检测。（强推荐，高级质量证据）

2) 对于疑似侵袭性真菌病，包括血清GM阴性，但危险因素强烈提示侵袭性曲霉菌病存在；或血清GM阳性但可能是假阳性（如，接受化疗或有粘膜炎风险的患者，因为其他真菌或细菌的交叉反应抗原可以穿透肠粘膜，从而导致试验结果阳性），建议使用BAL进行GM检测（强烈推荐，高质量证据）。

3) 对于严重免疫抑制患者，如血液系统恶性肿瘤、造血干细胞或实体器官移植患者，疑似患有IPA时，建议应用血液或血清进行曲霉菌PCR检测。（强推荐，高级质量证据）

4) 对于严重免疫功能低下，如血液恶性肿瘤、接受造血干细胞移植、实体器官移植患者，建议进行包含曲霉菌PCR的BAL检测作为评估的一部分。（强推荐，高级质量证据）

5) 当及时诊断和治疗对于患者预后至关重要时，建议在尿或血清中检测组织胞浆抗原，以快速诊断疑似播散性和急性肺组织胞浆菌病（强推荐，高质量证据）。

EORTC/MSGERC指南侵袭性真菌病定义：重症监护病房工作组工作总结

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准

本次补充指南诊断方面主要提出了ICU中侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉菌病（IA）的确诊证据，要点如下：

1）侵袭性念珠菌病（IC）——确诊证据至少包含以下1项：

① 组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查检出符合念珠菌属一致的出芽细胞（假菌丝和/或真菌丝的存在高度提示念珠菌属），但必须通过培养或PCR进一步确认；

② 从正常无菌部位和临床或放射学表现异常的部位培养出念珠菌，且与感染性疾病病程进展表现一致；

③ 血培养获得念珠菌。

2）侵袭性曲霉菌病（IA）——确诊证据至少包含以下1项：

① 组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查检出符合曲霉菌属的菌丝并伴有相关组织损伤的证据（必须通过培养或PCR进一步确认）；

② 从正常无菌部位和临床或影像学表现异常的部位培养出曲霉菌，且与感染性疾病病程进展表现一致。

血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版）

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准

该标准是在第五版的基础上进行了修订，诊断方面更新内容如下：

在确诊患者的无菌组织中可采用多聚酶链反应检测真菌核酸明确病原。PCR 检测血液及BALF中核酸在IFD的诊断中具有较好的敏感度和特异度，目前推荐作为辅助 IFD 诊断的微生物学证据。二代测序技术（NGS）对于明确诊断具有困难的疑难病例，有助于排除IFD诊断。

侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准

目前临床检测侵袭性真菌病常用方法主要包括直接镜检、培养和鉴定、血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。迄今传统真菌学检测方法仍不可替代，每种方法虽有一定的局限性，但均有其不可替代的独特优势。

1）直接镜检：操作简便、适用多种临床样本、可快速报告结果，有重要临床价值。如鼻窦组织标本由于培养阳性率较低，更建议做真菌直接镜检。少量肺部穿刺组织直接压片镜检，可快速发现肺部曲霉或毛霉等丝状真菌感染，有确诊意义，适用于高度怀疑肺部真菌感染患者。

2）培养：真菌感染的重要诊断方法，对于诊断感染以及确认致病真菌种类有重要价值，且可以进行体外药敏检测，指导临床药物选择。

3）血清学抗原检查：适用于侵袭性真菌病的早期诊断，耗时短，结果报告迅速，是传统真菌学检查有益的补充。如脑脊液和血清隐球菌荚膜多糖抗原阳性可作为隐球菌性脑膜炎确诊证据；GM实验阳性是诊断侵袭性曲霉病的确诊证据；G实验可作为广谱诊断标记，虽不能区分感染真菌种类，但其结果阴性对于排除侵袭性真菌病的意义更大；抗体检测主要用于免疫状态相对正常的过敏性疾病或免疫抑制不严重的曲霉感染患者中。

4）分子生物学方法：能在较短的时间内检测到含量很低的真菌 DNA，有利于真菌感染的早期诊断。荧光定量 PCR方法在多种深部感染真菌（曲霉、肺孢子菌、念珠菌）检测中有应用前景。对疑难病例，常规检查无法诊断，临床不能排除感染者，可以对无菌组织、无菌体液或BALF 进行二代测序检测。

5）组织病理学检查：是诊断侵袭性真菌病的确诊证据，意义重大。组织病理中可见真菌成分者，可对组织进行泛真菌 PCR 检测，阳性即可确诊。

鉴于此，对于侵袭性真菌病，本共识更强调应用多种诊断方法，综合判断，以实现真菌病的早期正确诊断，及时合理规范治疗，整体提高真菌病诊治水平。

侵袭性真菌病最新指南/共识诊断标准