与社区发病的脓毒症相比，医院发病的脓毒症与更高的住院死亡率相关。许多医院已经实施了快速反应小组 (RRT)，以便及早发现和及时治疗有风险的住院患者。然而，全天 RRT 与非全天 RRT 在降低住院脓毒症患者院内死亡风险方面的有效性尚不清楚。我们旨在确定 RRT 的运行时间对脓毒症住院患者住院死亡率的影响。
方法
我们对 2019 年 9 月至 2020 年 2 月期间从韩国 16 家三级转诊医院或大学附属医院的韩国脓毒症联盟 (KSA) 数据库前瞻性收集的住院脓毒症成人患者进行了一项全国性队列研究。RRT 在11 家医院，其中 5 家（45.5%）进行 24 小时 RRT（全天 RRT），其余 6 家（54.5%）进行部分日间 RRT（非全天 RRT）。主要结果是两组之间的住院死亡率。
结果
在 405 名院内发病的脓毒症患者中，206 人（50.9%）入院全天 RRT 医院，而 199 人（49.1%）在非全天 RRT 的医院住院。全天组206例患者中有73例（35.4%）和非全天组199例患者中有85例（42.7%）在医院死亡（P =0.133）。在对协变量进行调整后，全天 RRT 的实施与住院死亡率显著降低相关（调整后的优势比 0.57；95% 置信区间 0.35-0.93；P = 0.024）。
结论
与非全天 RRT 相比，全天 RRT 可用性与住院脓毒症患者住院死亡率降低相关。
介绍
脓毒症是一种主要的健康问题，在全球范围内导致大量死亡率。国际幸存脓毒症运动建议对脓毒症和感染性休克患者进行早期识别和治疗。医院发病脓毒症(HOS) 是指入院后出现脓毒症的体征和症状。HOS 约占脓毒症病例的 10%-20%，与社区发病的脓毒症相比，院内死亡率更高。在一项基于国家行政数据库的研究中，入住重症医学科 (ICU) 的 HOS 患者与社区发病的脓毒症患者相比，预后较差，需要更多的器官支持。然而，与社区发病的脓毒症患者相比，HOS 患者可能没有得到适当的治疗。HOS 患者对脓毒症集束化治疗的总体依从性低于社区发病脓毒症患者。一些障碍，包括住院患者的复杂临床状况、间歇性筛查以及对脓毒症集束化提供者的低理解，可能是 HOS 患者对脓毒症集束化组件依从性降低的原因。在过去的二十年里，RRT 已在许多二级或三级医院实施，相信早期发现和及时治疗高危患者将改善医院预后。最近的几项研究表明，RRT 可以帮助降低住院死亡率，从而证明了这一信念。此外，RRT 的实施已被证明可以提高 HOS 中脓毒症包的依从性。此外，2018 年，韩国健康保险审查和评估院和保健福利部发布了第三版修订标准，建议所有急症治疗医院实施 RRT。之后，韩国有超过 15 家医院实施 RRT。然而，RRT 临床实践在各机构之间并不统一，并且取决于人员构成、可用资源和区域医院文化。一项单中心研究报告称，RRT 的运行时间与心肺骤停的减少有关。然而，RRT 临床实践的差异对 HOS 患者预后的影响仍不清楚。因此，本研究旨在确定 RRT 手术时间对 HOS 患者住院死亡率的主要结果和 3 小时内脓毒症集束化依从性次要结果影响。
方法，研究设计和数据来源
我们对 2019 年 9 月至 2020 年 2 月期间从韩国脓毒症联盟 (KSA) 数据库前瞻性收集的数据进行了二次分析。本研究中使用的所有数据均来自 KSA 数据库，该数据库是全国性的脓毒症前瞻性登记处，从 16韩国的三级或大学附属医院，包括 11 个运营 RRT 的中心。实施 RRT 的 11 家医院包括 5 家（45.5%）每天营业 24 公顷，3 家（27.3%）每天营业时间超过 8 h，3 家（27.3%）每天营业时间不超过 8 小时（表 1和表 2)。所有医院都被要求使用电子病例报告表报告脓毒症患者的数据，其中包括人口统计学特征、合并症、疾病严重程度、脓毒症特征和临床结果，由经过培训的协调员审查每位患者的电子病历。这些表格存储在 KSA 数据库中。接受脓毒症治疗的患者也需要启动集束化治疗的时间截止值。根据第三次国际脓毒症和感染性休克共识定义 (Sepsis-3) 中建议标准，脓毒症被定义为疑似器官功能障碍感染。定期开展质量保证活动，以确保数据的完整性和准确性。患者选择，我们纳入所有 19 岁以上患有脓毒症的患者。我们根据发生部位将脓毒症患者分为两组。HOS是患者到达普通病房后发生的脓毒症，社区发病的脓毒症定义为患者到达急诊科后发生的脓毒症。例如，一名在急诊科出现感染迹象但在到达普通病房后符合脓毒症标准的患者被归类为医院发病脓毒症。为了关注 HOS 患者，我们排除社区发病脓毒症患者。
变量
我们对实施 24 公顷 RRT 的医院（全天组）和未实施全天 RRT 的医院（非全天组）的患者特征和医院结局进行双变量分析。主要结果是比较全天组和非全天组的住院死亡率。我们还评估其他次要结局，例如住院时间、转入 ICU、ICU 死亡率、ICU 住院时间、ICU 期间的治疗以及对 3 小时捆绑包的依从性。从 KSA 数据库中提取了基于先前研究的被认为是医院结果的潜在混杂因素的协变量。这些变量包括人口统计学因素，如年龄、性别和体重指数 (BMI)、合并症、疑似感染部位、血培养阳性，包括耐多药 (MDR) 病原体，以及疾病严重程度的测量，如脓毒症的存在休克、血清乳酸水平或序贯器官衰竭评估评分 (SOFA)。基线合并症查尔森合并症指数 (CCI)。感染性休克被定义为血清乳酸水平至少为 2 mmol/L，并且尽管进行了充分的液体复苏，但仍需要使用血管加压药将平均动脉压维持在 65 mmHg 以上。计算 SOFA 以评估每位患者在 RRT 激活时的疾病严重程度。如果患者没有预先存在的器官功能障碍，则假定基线 SOFA 评分为零。我们还收集了有关 3 小时脓毒症集束化治疗的依从性和所用时间的数据，包括血培养结果、广谱静脉内抗生素治疗数据、血清乳酸水平检测结果以及血压低或低时静脉输液治疗数据。乳酸水平升高，以及开始血管加压治疗的数据（如果有指征）。脓毒症的零时间被认为是RRT首次识别脓毒症患者的时间。完成三小时捆绑包的时间定义为从零点到完成三小时捆绑包的所有元素的时间（以小时为单位）。此外，完成每个元素的时间是从时间零到完成元素治疗的时间。如果在零时间之前执行了任何元素，则在之前的 48 小时内完成时视为遵守。
统计分析
数据表示为分类变量的数字和比例，以及连续变量的平均值±标准差或中位数（四分位距 [IQR]）。使用χ2检验或Fisher精确检验以及具有正态或非正态分布的独立双样本t检验或Mann-Whitney U检验来分析组间的差异，视情况而定。Kaplan-Meier 分析用于估计坚持完成三小时捆绑的累积发生率，而对数秩检验用于检验差异的显著性。通过逻辑回归对 RRT 手术时间与住院死亡率之间的关联进行多变量建模，并对协变量进行调整。我们选择了协变量单变量分析中的P值 < 0.05。最终模型是使用独立协变量构建的，考虑到基于科学文献中关联的多重共线性。两侧P值 < 0.05 表示显著性。所有分析均使用 SPSS ver. 进行。24.0（IBM Corporation，Armonk，NY）软件。
结果，患者
在研究期间，来自韩国 16 家医院的 2126 名诊断为脓毒症的患者的数据记录在 KSA 数据库中（图 1）。我们从采取RRT的医院中选择了 1666 名患者。其中，1261 名社区发病的脓毒症患者被排除在外。最后一组 405 名患者符合 HOS 标准。在这 405 名患者中，206 人（50.9%）入院 24 小时 RRT（全天组），199 人（49.1%）入院 24 小时未行 RRT（非全天组）。
特性差异
两组的基线特征比较见表1。全天组患者比非全天组患者年轻（63.2 岁 vs. 66.3 岁，P = 0.034）。尽管 CCI 评分相似，但两组之间的合并症不同。特别是，慢性神经系统疾病在非全天组中更为常见（10.2% vs. 19.1%，P = 0.011），而实体癌在全天组中更常见（51.0% vs. 40.2%，P = 0.030）。此外，疑似感染部位也存在差异。全天组患者胃肠道感染可能性更高（40.3% vs. 27.6%，P =0.007），但非全天组的肺部感染部位明显增多（30.6% 对 41.2%，P = 0.026）。在基线时，全天组符合感染性休克标准患者百分比显著高于非全天组（52.4% vs. 29.1%，P < 0.001）。耐万古霉素肠球菌全天组比非全天组更常见（10.2% vs. 4.5%，P = 0.029）。全天组和非全天组在性别、BMI、血培养阳性、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐多药革兰氏阴性菌、SOFA评分或血清乳酸水平方面均无显著差异。
医院结果
总体而言，405 名患者中有 158 名（39.0%）在医院死亡；全天组 206 名患者中有 73 名（35.4%），非全日组 199 名患者中有 85 名（42.7%）（表2）。然而，两组的住院死亡率没有显著差异（P = 0.133）。住院时间（中位数 16.0 天 vs. 14.0 天，P = 0.183）也相似。两组间ICU转移无显著差异（52.4% vs. 48.2%，P = 0.400）。在入住 ICU 的患者中，全天组患者接受机械通气的可能性更高（63.9% vs. 50.0%，P =0.045)。然而，两组之间的ICU死亡率、ICU住院时间、持续性肾脏替代治疗和体外膜肺氧合没有差异。
三小时集束化治疗
179 名患者中（不包括集束评估不完整的病例），100 名（55.9%）在 3 小时内完成了脓毒症集束化（表3）。与非全天组（42.6%）相比，全天组的居屋病例更有可能在3小时内接受完整的脓毒症束（60.6%，P = 0.032）。全天组患者（82.6%）比非全天组患者更频繁地测量血清乳酸水平（69.1%，P = 0.003）。全天组（75.3%）比非全天组（59.6%，P =0.008）更经常使用血管加压药治疗。对三小时的集束化治疗进行事件发生时间分析（图 2）。两组完成三小时脓毒症集束化治疗的中位时间不同（全天组 3.25 小时与非全天组 3.93 小时，P = 0.005）。全天组达到血清乳酸的中位时间显著缩短（0.57 小时对比非全天组的 0.75 小时，P = 0.001）。两组血培养、广谱抗生素、静脉输液和血管加压药的中位时间一致。RRT 手术时间和 3 小时脓毒症集束治疗对 HOS 患者住院死亡率的影响，全天组与非全天组相比，住院死亡率的优势比 (OR) 差异无统计学意义（OR 0.74；95% 置信区间 [CI] 0.49-1.10；P= 0.134）（表 3）。然而，在对性别、 BMI 、实体癌、血液恶性肿瘤、胃肠道感染、SOFA 评分和血清乳酸水平（图 3）。我们进一步分析住院死亡率与 HOS 患者完成 3 小时集束化治疗之间的关系。在调整后的逻辑回归分析中，住院死亡率与完成三小时集束化治疗之间没有关联（调整后的 OR 0.51；95% CI 0.23-1.12；P = 0.093）。在 3 小时内完成的其他要素与住院死亡率之间的关联中观察到类似的结果，而血清乳酸检测完成与住院死亡率降低显著相关（调整后的 OR 0.55；95% CI 0.31-0.98；P=0.044)。
讨论
来自韩国多中心大型全国性队列研究数据库，我们发现调整反映人口统计学特征、合并症和疾病严重程度的混杂因素后，全天 RRT 与 HOS 患者的住院死亡率降低相关。在我们对 3 小时集束化组成部分的评估中，入院实施 24 小时 RRT 的患者完成 3 小时脓毒症集束化和血清乳酸水平测量的时间比入院患者更短。然而，在本研究中，只有完成血清乳酸检测与死亡率降低相关。我们的研究结果支持实施全天 RRT 以早期识别和治疗普通病房中发生脓毒症的患者。几项研究发现 RRT 与普通病房脓毒症患者的预后之间存在关联。一项回顾性研究比较医院范围内的计划和 RRT 干预实施前后的住院死亡率，发现综合脓毒症识别和治疗计划与诊断为脓毒症的患者的死亡率降低 38% 相关。同样，之前的一项研究发现，感染性休克患者的死亡率从 RRT 开始前的 50% 下降到 RRT 开始后10%。另一项研究调查了通过 RRT 治疗医院病房中感染性休克患者结局和依从性。这项研究表明，实现脓毒症集束化的依从率增加，28 天死亡率在 10 年内持续下降。然而，之前没有研究评估不同 RRT 临床实践对 HOS 预后影响。据我们所知，这是首次尝试研究 RRT 手术时间与 HOS 患者预后之间的关系。我们研究发现，在医院中进行全天 RRT 的患者表现出更快地完成脓毒症捆绑包并且对脓毒症包的依从性更高。与非全天组相比，全天组在夜间（医疗资源低的时期）的 RRT 激活频率也更高（51.0% 对 33.7%）。因此，RRT 的筛查和干预可能有助于高危患者获得适当和及时的治疗。此外，在我们的研究中，只有完成与脓毒症患者检测相关的血清乳酸检测与住院死亡率降低显著相关。研究结果表明，通过全天 RRT 早期治疗 HOS 与降低住院死亡率有关。HOS 的标准因研究而异，限制了研究的可比性。例如，美国疾病控制和预防中心将血培养、第一天抗生素和器官功能障碍都发生在住院第 3 天或更晚时定义为住院脓毒症。为了计算住院治疗过程，我们根据我们研究中到达普通病房的时间将 HOS 患者定义为符合 Sepsis-3 标准的患者。一项队列研究分析了早期脓毒症治疗与 HOS 患者死亡率之间关联，使用与我们的研究相同的脓毒症定义（发生在患者到达住院病房后）。另一项研究在住院病房按零时间定义 HOS，以比较社区发病脓毒症和 HOS 中的脓毒症束依从性。必须进行更多研究以纳入详细的生理、实验室和临床数据，并为识别 HOS 提供更合适的标准。考虑到我们队列中的所有不完整集束病例（55.8%），405 名 HOS 患者中有 100 名（24.7%）在 3 小时内接受完整的脓毒症集束化治疗。在这项研究中，我们发现完成三小时捆绑包与患者结果之间没有关联。然而，这个结果应该谨慎解释，因为超过一半的案例没有完成捆绑。然而，考虑到其他研究报告的依从率（13.0-30.9%），这个队列更有可能接受适当的脓毒症治疗，并且我们队列中完成三小时集束化中位时间（3.58 小时）也相似与其他队列相比 (3.0 h) 。与我们的研究结果相似，一项回顾性队列研究报告说，完成脓毒症束与改善结果无关。此外，在 2296 名 HOS 患者中，广谱静脉内抗生素治疗是唯一与降低死亡率显著相关的集束化治疗。最近，另一项研究在医院病房调查 976 名脓毒症患者，发现 28 天死亡率与完整集束化显著相关。然而，与脓毒症束中 28 天死亡率相关的唯一组成部分是获得血培养和重新测量乳酸。脓毒症束成分和临床结果之间这种差异可能是由于 HOS 患者具有多种合并症和高 SOFA 评分特征。此外，其他因素，例如RRT全天组对血管加压药治疗的高依从率，可能是降低院内死亡率的原因，而不是预先存在的集束化治疗。因此，这些研究结果表明，目前 HOS 的脓毒症质量指标需要改进。我们的研究有一些局限性。首先，我们无法完全控制无法观察到的缺失变量造成的混淆。尽管我们进行了多变量分析以尽量减少混杂效应，但结果可能存在偏差。有必要进行一项比较 RRT 在 HOS 患者中的有效性的前瞻性随机研究。其次，数据库中记录的生化和生理值来自脓毒症诊断24小时前后的最接近时间。因此，它们可能无法准确反映事件。第三，每家医院都有各自的 RRT 结构，包括组成和激活标准。我们纳入了来自多个中心的大量连续患者，以增加这些发现的普遍性。尽管如此，这些差异会导致潜在的偏见风险。最后，我们样本可法推广到其他医院和地区。本研究中包括的医院仅限于国家，其脓毒症的流行病学特征可能与其他地区不同。我们研究结果还反映韩国脓毒症治疗实践和 RRT 特征。
结论
普通病房发生脓毒症的患者中，与非全天 RRT 相比，全天 RRT 与较低的住院死亡率相关。除了血清乳酸测量外，我们发现临床结果与 3 小时脓毒症集束化治疗的完成之间没有关联。需要进行更大规模的研究来确定全天 RRT 与非全天 RRT 相比降低死亡率的生理基础。
—Hyun et al. Critical Care (2022) 26:280 https://doi.org/10.1186/s13054-022-04149-z
本文荟萃自，只做学术交流学习使用，不做为临床指导，本文观点不代表数字日志立场。
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