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ICU是什么?

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icuer 发表于 2014-7-21 12:43:54 |阅读模式 |复制链接
    icu是什么意思?icu病房。国内ICU历史已经有十几二十年了,ICU成为二级学科也n年了,但是仍然有那么多的迷茫的ICUER们加入,对学科的迷茫,对前途的迷茫,对学术的迷茫。由于ICU的在医院特殊的位置和作用,这是一个令专科医生们爱恨交加的,让领导们喜忧参半的,使icu里的医护人员绝望加希望的地方,到天堂只差一步。在ICU也有不短的时日,私下认为自己非常理解这个学科,当年刚走出校园就一脚踏上了这艘“贼船”,从此也改变了自己医生生涯。说实话,如果要当一个合格的icu医生,一句话,简直不是人干的事。怎么才能坚持下去呢?1 对学科的归属感,变态般的喜好和敏锐的思辨 2 对创新和新的知识有猎狗般的的嗅觉 3 对人文的对艺术的体悟和执着的业余爱好。不太懂?大家可以参看我神交已久的好友黄伟的博客,他是典型代表之一,他在德国的研修生活中的感悟对我很有启发,怎么样才是一个ICU以及ICU人。
      我一直希望能搜集黄兄的一些博客文章于重症医学网作为珍藏,这一次希望能借一些主题的推出整理推荐。
发表于 2014-7-21 12:46:37

ICU是什么,或者未来的ICU是什么?--------摘自《危通社》黄伟

重症医学是什么?以前我们说过“何谓“重症监护”?”我说重症监护就是对“共同通路”的解决之道;我们也说过重症医学属于谁,我告诉你重症监护爱谁谁,就属他自己。

今天,我还要说,重症医学就是管理!,就是“管理标准化、指南标准化”!

记得在德国的时候,教授老板多次问我中国有没有SOP(Standard Operating Procedure ),而且一再说SOP是核心,还说如果未来要合作,先从翻译SOP开始。总是没有深刻理解,现在回来和同事们工作快一年了,看见患者出出进进、好好坏坏、生生死死的,也跑了不少国内的重点医院的ICU,总觉得自己现在做的怎么就是和老外那边做的不尽一样:比如国内所有医院重症监护室内的医院信息系统(HIS)至今都根本做不到患者全部临床信息的电子化统合——你问问协和医院ICU的计算机系统能不能与患者呼吸机或者CRRT连接,全部实时记录患者住院期间的呼吸机参数或者血滤情况——原来高级呼吸机或者其他临床电子设备都有输出协议接口,以确保仪器操作信息的记录与输出,因此任何一个负责患者生命体征监测与治疗(小到输液泵,大到CRRT)的电子仪器都必须确保与科室/床边计算机系统连接,同时其他的非电子设备能够记录的信息,例如入出量、会诊记录、医护记录或者试验室化验与医学影像等等必须同时无纸化在同一界面实现完整契合,但是国内任何一家医院至今都做不到这一点——哪怕它是全球最大的单体医院,或者是全国哪片,哪区最高级的医院也好。
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上图是德国某医院ICU某个患者的监护系统示意图,系统界面操作中共约16页,分别记录不同的内容,同时不同权限的医生(比如主治医生或者住院医生)能够开启的页面也不同。第一页中表示24小时同步详细记录着患者主要的生命体征,包括TISS,APACHE评分等参数和药物和其他治疗的信息。注意页面右侧一条纵行绿线为当前时间轴,上方同时显示即刻的声明体征,页面中央的绿带是呼吸机治疗(相当于这个患者一直在呼吸机治疗),下面的红带是CRRT治疗,一看就知道在哪个时间段进行了CRRT治疗以及治疗的时间。至于在下面的多条黑线是不同药物输液泵的输入情况,黑线上的数字代表当时输液速度的调整情况,那些零散的数字就是其他药物的静点剂量或口服数量,全部数据都是on-line自动记录的。

但,硬件建设的落后实际并不是体现在有没有这个设备和软件——我可以明确的说老外有的设备在国内任何一个三甲医院都能“完整”的找到,但在仪器后面的维护技术、界面统合以及标准化的应用方面——我们的现状和理念现在还停留在“我有没有”的阶段,而不是我应该怎么用、怎么用才能最大限度的发挥仪器的作用来保全、维护患者的生命安全—— 换一句话说还远远没有到“我必须要这么用”的阶段——这,就是“硬件的标准化”!我再举一个简单的例子,在发达国家,成立与建设一个ICU病区,那么硬件的建设,设施的配备就一定要达到ICU的标准,不会出现北京与西藏的差距,不会出现中央与地方的差异,不会出现你有我无的情况,种硬件配备的无差别化保证了任何时间与空间下患者生命安全的最大化——说白了医院科室的建设就是以患者安全为根本目的而不是为了争一个三甲医院的牌子就硬要“有”一个ICU科室一样。

硬件如此,软件更是如此。这个问题恐怕更为国际化一点,因为全世界都面临这个问题,但也更隐蔽一些。在2006年SSCM的年会上,Dr. Silverstein 总结当代危重病的主要挑战就是 quality of care, staffing shortages, and bed shortages 三个主要问题,其中“医疗质量”位于首位。其实远在2004年四个学术组织AACRN,ACCP,ATS和SCCM(American Association of Critical-Care Nurses, the American College of Chest Physicians, the American Thoracic Society, and the Society of Critical Care Medicine)为能应对来来ICU面临的挑战,共同起草的FOCCUS文件中(Framing Options for Critical Care in the United States)即明确提出“regionalize services(医疗服务局域化)和 standardize ICU care(ICU治疗标准化)”。
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今年8月份的《Current opinion in critical care 》“The future of critical care”一文中,作者写到:The future will see an increasing use of protocols, virtual consultations, and regionalized care for more complex and common diseases such as trauma and acute lung injury. Intensivists will be skeptical due to difficulties in demonstrating benefits of any new drug, ventilator, monitor, or laboratory test, when added to basic, life-saving treatments. We do not believe that a ‘magic bullet’ is soon to come, and emphasis will be placed on cost restraining. Computers will have an increasing presence in critical care, now eased by a user group that is increasingly adept at using them. However, ICUs will still rely on human resource, making the myth of a fully automated ICU bed unlikely(未来可以预见在危重病的治疗中,指南规章的应用、虚拟会诊以及医疗区域化将会大幅增加。监护医生可能会因为无法发现新的药物、呼吸机、监护仪以及实验室检查与基础治疗联用后的益处而备受质疑。我们相信“魔盒”的出现还为时尚早,而缩减费用也将是重中之重。计算机与危重病的结合将更为普遍,同时因用户群的增加以及熟练度的增加而更容易。但,ICU会更依赖于人力资源,全自动化的ICU床边设备纯属神话。)

文章的结论很说明问题:The future of ICU will rely on management and teamwork. ‘Soft’-skills (communication, active listening, and empathy, amongst others), those mostly needed for team and family work, will be more important for the intensivist of the future than ‘hard’-skills (procedures, in-depth knowledge of pathophysiology), especially due to the adherence of guidelines. 未来ICU的发展很大程度上在于“软技能”(交流沟通、倾听、同情,团结..),而非“硬实力”(程序、病理生理知识的深化),尤其是对指南的依从性! 正文结语中的这段话在摘要中就一句话——The future of ICU will rely on management and teamwork.!管理和团队!

可见,有效的管理以及精确的指南编订将是决定未来危重病学发展的关键;而如同我们一再质疑活性蛋白C,血糖控制、重组Ⅶ因子...一样,未来这些质疑恐怕不会更少。个人觉得国内现在厄需解决的不仅是人才培养,即所谓的劳动力资源短缺的问题,更重要的是诊治流程标准化的问题,这个问题在国内相对混乱的危重病相关医疗环境与学科建设中显得无比重要——严格的说,中国当代医学的发展在不久的将来就会全面面临标准化的问题,作为现代医学发展的代表,危重医学与麻醉学将更是首当其冲的反映出这种矛盾...

杜斌教授,万献尧教授等国内危重病专家,当然还有我这个草根,多次提及SSC指南的诸多问题,但这并不是说指南一无是处,更不是说临床不能应用指南。在批判的过程中,我反而非常推崇,而且是越来越服膺SSC指南中的脓毒症复苏集束化策略(Sepsis Resuscitation Bundle)和脓毒症治疗集束化策略(Sepsis Management Bundle)。前者要求在诊断严重脓毒症后的6 h 内完成血乳酸测定、血培养、早期广谱抗菌药物应用和EGDT等6项治疗策略;后者则要求在2 4 h内完成由小剂量激素、APC、TGC和限制气道平台压构成的4项治疗策略。这几个策略就如同CPR中ABCDE,明确、清晰的用标准化的形式指明治疗的方向——这就是“指南的标准化”。它的好处不言自明。当代国内危重病学刚刚起步,从业人员的背景不同,治疗危重病人的侧重点恐怕难以统一,该指南的重点就是明确无论病人类型,无论患者所在的地点,重症感染/感染性休克的初始治疗就是以EGDT为核心。这种高瞻远瞩的指南设定真的是大家所为,这也是我服膺的原因。

当然,也是自然,标准化不能解决一切问题,标准化的指南也有水土不服的情况,但那肯定不是指南本身的问题,本土化只能是第二步,甚至更远的事情。因此现在并不是刨根问底指南到底怎么样的问题,而是怎么推行的问题。未来国内指南的制定与修订建议也应该以标准化的写法进行,以达到临床更好推广的目的。而且不仅是指南,危重病治疗的任何细节,包括吸痰,转运、翻动,手部卫生,院感防治等等都应该建立一整套符合自身医院特点的“标准化方案”,重症医学会更应该统筹组织编撰这类SOP,这是当务之急。

在中国,当代危重医学的发展我看实际不是“能不能越走越宽”的问题,而是“能不能越走越不歪”的问题,解决之道呢?
发表于 2014-7-21 12:51:03
国内与国外ICU的比较-------《危通社》黄伟

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一位朋友问“除了彩超技能外,国内外重症监护(ICU)医生有哪些差距,培养模式有什么不同?”
这是一个非常好的问题,但也是一个不好回答的问题——毕竟我目前只在德国待了两年不到,我对整个西方国家,或者就说德国的危重病体系还没有透彻了解,因此这里只能根据自己的所见简要地回答你的问题。
一.危重病体系的沿革
早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔(Nightingale F,1820~1910),她曾撰文提到应该为外科手术后的病人建立单独的病区,并在1854-1856年克里米亚战争(Crimean War)期间为严重负伤的士兵创建了护理病区。20世纪20年代,美国Johns Hopkins医院的神经外科教授Walter. E.Dandy(1886-1946)创建了拥有3张床位的术后恢复室(Recovery Room),1927年,芝加哥Sarah Morris医院创立了第一个早产儿病房,随后类似形式的病区也延伸到其他需要加强护理的医学学科,例如,各种专科性或综合性的“术后恢复室”。第二次世界大战期间还出现了专门救治战伤或术后休克的病房。20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发是现代危重病医学及其组织形式产生的里程碑事件——气管插管和呼吸机通气技术的使用。最具代表性的是荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍,给病人进行手动式通气,并在高水平实验室配合下建立了一个拥有105张病床的抢救单位,治疗的结果使死亡率由87%降到40%,这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试。50年代后期由于机械通气的发展,在欧洲和美国相继成立了呼吸监护病区(respiratory intensive care units),这种在单独的病区统一管理机械通气患者的形式就是现代重症监护病房(intensive care units, ICUs)的雏形。几年后,Frank和John在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房,病房里设置了计算机监护系统,系统工程师成为了监护队伍的一部分,护士队伍也得到了发展,她们对ICU内应用的特殊技术有专门的经验,并在ICU内各岗位承担具体工作,并由此产生了现代护理学的重要分支——重症监护护理学。1958年美国Baltimore City医院的麻醉科医生Peter Safar创建了第一个提供24小时生命支持的监护病房,并正式命名为“危重症监护病房”。根据1958年的统计,在美国300张床位以上的社区医院中设立有ICU病区的占25%。战后迫于护士短缺的压力,术后的病人要根据病情分为一般和加强护理,其明显的收益促使上世纪60年代术后恢复室在美国的普及。此时美国绝大多数的医院都至少设立有一个ICU病区。在欧洲,危重病医学也同样在迅速发展,例如,1965年德国柏林成立首个心脏手术苏醒室,1969年成立了心脏监护中心(CCU),同年成立了德国内科危重病学会,并召开了首届学术研讨会。伴随着科学技术的进步,各种新型轻便的呼吸机相继推出,与此同时循环系统压力和心电监测技术也不断改善,例如肺动脉导管使床边血液动力学监测成为可能。同时以心肺抢救复苏为基础的抢救技术不断完善,这些变化显著地拓展了临床监测的视野和治疗能力,使危重病患者的治疗不断向专业化发展。(这段摘自自己的一篇书稿)

由此可见,德国的危重病体系的建立时间并不长。与国内相似的地方在于,基本上各重要科室,比如大内科,大外科或者其下的某些二级学科(心脏内外科、呼吸、神经内外科、外科移植病房等)都会根据各自的情况设立内、外科级的ICU或病房内小的监护单元。但是在德国或者欧洲国家,在众多的监护单元中,综合救治实力最强、最代表监护水平的ICU往往隶属于麻醉科!为什么呢?可能不仅是因为上面一段所讲的最早的监护就是麻醉科医生主导,而且还因为至少在德国,麻醉科医生的培训包括麻醉、疼痛、急诊和重症监护四方面,这四方面的的日常工作也是麻醉科医生全面负责,也因此,麻醉科的ICU最能代表当代危重病水平。此外,普通外科ICU,比如移植区ICU的实力也很强。神经内外科的ICU也不错,但因为较为特殊,与他们接触不多,不过从病区设置和设备来看,与其他ICU差距不大。至于大内科的ICU,众说不一,水平参查。在我所在的医院以下做法最常见:就是全院最重的患者,包括移植\内外科中心ICU的患者,尤其是复合多种并发症者肯定都在麻醉科的中心ICU,病人好转后再转到各自的ICU。
此外,麻醉科的ICU也不止一个!除了上面讲的真正重症的中心ICU外,,麻醉科属下还有术后中心复苏室(全套的监护)、中间ICU(主要收治暂时不需要上机的术后重症或者由中心ICU转出,但还不具备转回普通病房条件的患者)等2-3个中间型态的ICU,由此构建成麻醉科完整的ICU体系。可见,国外的ICU不是以建立一个“设施配备完善,监护齐全”的病区为代表(我们经常看到国内ICU的介绍都是“配备了...装备了...
”),而是以建立一个互相独立但衔接流畅的体系为准则或目的,为不同病情的患者提供层次不同而又互相连贯的有机治疗体系。在此准则下,各单元按照既定原则配备相应设备和物资,并且保证这些配备能够满足任何状况下,甚至极端状况的需要。同时也可以看出,在麻醉科统一领导下,避免了各自为政,资源分散,互相扯皮的可能,这也是其优越性的表现.
至于麻醉医生如何进修,一般是先到麻醉科轮转2年左右,基本掌握麻醉科的各种技能和知识之后,转到中间ICU或者监护,工作1-2年之后,再转到急诊,疼痛门诊一般是根据个人要求和兴趣安排,但是麻醉、监护、急诊是必须轮到的。要说明的是,按照德国医学生培训的要求,如果医学生毕业并通过国家医师资格考试就意味着该医生具备了临床行医的资格,但是实际情况是很多刚毕业的医生并不具备完全独立操作的能力,因此最初的几个月需要在一个有经验的治疗组或在有经验的高年资医生督导下实践.我发现尽管这些初年资医生经常犯下可怕地甚至致死性错误,但是上面还都是很宽容这些错误的,而且患者也多不会为此找麻烦,这种环境对于年轻人成才而言还是弥足珍贵的,国内恐怕不会这样轻松的.在这里年轻医生是工作负担最重的一群,尽管他们也会为待遇等问题发牢骚,但是他们脸上每天首先表现出的都是朝气和上进心,从来没有看见谁会为住房\情侣等在工作时间大聊特聊的,我自问我们确实少了这种"成为好医生"的环境.

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二. ICU管理

ICU的最高领导还是麻醉科的教授,或者Chef;不过日常工作是由教授指派的高级医生全权负责。德国ICU内的劳动强度太大,国内来的会很难受—— 中心ICU 大约11-14张床,日常除了上面讲的高级医生外,一般各班次只有一个住院医生负责具体的医疗事务(部分会有实习医生协助).就是说这个班次里全部患者的病程记录、落实上级医生查房意见,医嘱更改、呼吸机调整、会诊、送患者出病区诊察(比如作MRI或者CT)、更换中心静脉、彩超操作或者胸腔积液B超探查以及各种穿刺等诸多临床内容都是由这一个医生完成(一般早班(早7点-下午3点)还会有一个科室医生协助,但是中班(下午3点到午夜11点)和晚班(午夜11点到次日7点)就完全没有人帮你了)。这种高强度的工作非常锻炼人,但也需要很好的协调能力和体力支持,以及护士的配合。关于这种3班倒,实际的情况是:交班内容一般要求是要从每一个病人的入院病情开始说,因此早7点交班交完全部患者大概就8点半-9点了,下午3点交班的同样要到5点左右才结束,因此实际上班时间一般都是10小时左右,你说累不累,夜班更是不可能休息。说到B超,工作中多是小医生做一遍,然后高级医生做一遍,以确认前者的诊断,决定权由高级医生下。关于气管切开,这里一般都是那种经皮气管切开套件,因此是麻醉医生自己做,气管切开根据情况,一般如果科室医生有这方面经验则自己做,如果局部解剖不清或者有术后斑痕的影响,则请耳鼻喉科医生来做。至于那些监护仪器的操作,回放、趋势分析以及插件功能,当然还有很多临床技能也都是在工作中逐渐掌握的。
德国科室规章制度之健全是给人印象最为深刻的,这可能是德国人的特点。大到整个麻醉科的Standard,小到每一个收纳柜摆放物品的清单都有据可查,而且全部相关文件都整整齐齐分门别类地放在统一的地方,以便于查阅。又比如ICU内所用的监护仪,监护软件和呼吸机的说明书(德文)都放在科室内显眼的地方,便于在异常情况下立即调阅。还比如各种感染隔离指南洗手指南还有异常气道管理流程都用有颜色的纸打印后过塑,贴在科室的洗手池旁边或房间入口醒目处,一目了然,不用出现意外之后还要凭记忆回想。德国人办事的特点就是如此严谨,临床上几乎没有什么事情没有指南或者标准的,整个医疗系统就像一个设计精密的仪器,每一个人或者每一个岗位都是整个仪器运作过程中的一个零件,这也是我们这些不是德国医疗体系培养的中国医生比较难以适应的地方,因为你不知道哪些地方或者哪些细节有章可循,经常比较茫然或者无所适从(当然语言也是主要的因素,尤其是我)。又比如我看到的这里每一个大型设备,例如监护器,呼吸机上都贴有一个条码和一个核检不干胶贴,上面注明该产品属于医院,最近一次核检时间以及下次检查时间,到时候自然会有后勤设备部门来到科室再次检查,完全都是默默地良好地运行着——在国内你能看到这种发达的地步吗,你是不是还在幻想设备科那些同志们什么时候良心发现给你把价格不菲的设备附件配齐或者把让能修不修、购置不久就趴窝的仪器再次运行起来?这就是差距呀。
尽管科室全部电脑化,数据集成功能了得,他们的中心监护软件比如“OPERA”也非常棒,但是像病程书写,更改医嘱,会诊,每日的APACHE评分都需要人工输入(APACHE评分需要人工确认透析等项目),因此全部病人作下来也是很繁琐与繁重的。
关于会诊,就是在电脑上把需要会诊的科室注明,信息会自动转到相关科室,最多是再额外打个电话确认一下,科室之间的协作都很和谐。关于医疗费用,部分保健报表以及相关影像、病理检查报告的整理归档是由科室专门的护士整理到病例夹中(医生都是通过电脑查看相关报告的,很少会到病志里翻找的),医生大多不会为医疗费用而费心,用药就是根据病情和化验,不会考虑其他的因素。而且德国是全民保险,约定俗成的规矩是患者或家属无权察看医疗花费,这是保险公司与医院之间的事情。像ICU内无生存希望的重患,停止抢救的决定由高级医生决定,家属一般不会干预决策,只是服从。(因此如果负责主治医生不下停止治疗的医嘱,护士就会照常把大量的精力和体力用于那些“活死人”的护理,也因此很多护士对此很有意见,特别是在某段时期如果ICU内“活死人”过多的话,这种情况在神经外科ICU比较常见。也因此我这个医院的心脏科ICU就发发生过护士有预谋的“谋杀”重患的事件)。关于转科,少有扯皮推诿的,只要符合转入或转出指征的,上级医生的决定都会很快地在接收科室落实,部分比较棘手的患者也是两家主治医生协调,总是比较和谐,也有某些病人反复在几个科室之间周转的,但也都是病情使然,而非刻意。

有朋友提到物流,又是一个很好的问题,也是一个给我印象深刻的问题,再次体现了发达国家的“发达”。ICU是一个物品消耗大户,在德国的ICU更是如此,比如一次性橡胶手套,我的记录是一天换掉40双,我的老师对此只是嗤之以鼻,认为很正常。先说病床前的物资,每一个患者的床头桌都有整套的皮肤护理以及口腔护理物品,既有水剂又有膏剂、粉剂,具体的用法我到现在还没有明白,这些东西加在一起大概有20几种。每个床头都有放一次性手套盒的托架,一般大中小号3 个盒子,每个人根据自己手型选择,至于各种尿垫,注射器封头,3通管,输液管,加压输血套件和常用液体以及抢救药物等消耗品专门在床头桌内都有专属区域,随用随拿。以上是每一个病床,而每一个3人或四人间内又都有专门的橱柜收纳病房所需的常用消耗品,我可以说他们这一个橱柜收纳的物品是我在国内一整个科室的储备。再说整个病房又有专门的房间,分别存放全病区所需的所有物资(所有的物品!细微到不同的注射针头,口咽通气道,到各种型号的气管插管,胃管,液体,药品,各种申请单,个人卫生用品...),一般而言这些物品分门别类,科学摆放。个人觉得和国内比较最关键也最明显的差距就是那位朋友说的物流管理:这里任何一个架内的物品,无论是病床旁的,还是病房或病区的,都是满满的!绝对不会或极少存在架内物品短缺的,最多也只是病床前的那个用光了,但是病房和病区的绝对都满满的。因为护士每天必作的工作之一就是整理收纳这些消耗品,那个缺了马上补上。而各个病房所需物资则是专门的部门负责,每天都会有一个很大的物品车到科室,把科室所需的物资及时补给,这对于患者的急救或者日常治疗自然有很多益处。
上面讲的是临床消耗品,至于打印纸\激光打印机或喷墨打印机相关消耗品等等办公用品在这里更是方便(要知道德国的办公用品设计和使用可谓全球独步,我真的无法用语言形容),印象是在德国这些东西就像不要钱一样,唾手可得。取用极其方便,但是很少看见有人利用这些方便条件干自己的私事(只有一次看见手术室的土耳其扫地大妈在复印童话书).至于某些特殊用品,比方将呼吸机的一个部件,或者监护仪的插件或者彩超的一个探头,这些东西只要任何时间给相关部门,比如器械科或者后勤去一个电话,不久就会有专人送到或者确认后及时调环。印象深刻的是他们的很多常用器械都是以“车”的形势组套好,比如异常气道管理车,气管镜检查车,像手术室内儿科急救车和成人急救车无论是形态还是药品规格都是不一样的,相应物资在车内都有收纳,做到在任何情况下都能随手拿到想要的物件,真是发达而精密的系统。
还比如这里的电子排班系统,医生和护士都由这个系统,通过该系统按月排班。内容包括姓名、班次、工作时间统计、科室每日班次统计等等。这套完善的人性化排班制度可以实现愿望排班表,医生或者护士根据自己的愿望先自己排班;预留出休假时间,科室根据科室和个人的情况排班,在不影响正常运转的情况下,尽量满足个人要求。这是我国现行医疗制度下欠缺的诸多不足之一。
三.培训
德国医疗体系内的教育培训非常发达,各种形态的继续教育培训都有。培训时间都是业余时间,既有国家级,医学院级别的,也有科室级别,甚至还有个人自己组织的,比如有的医生自己组织的心肺复苏学习小组,通过科室的群发邮件通知培训地点和时间,以上培许一般也都提供继续教育学分(德国卫生系统继续教育也实行学分累计制度,并与晋级挂钩的,这点和国内比较相似)。医院的公共走廊满布各种研讨会,学习小组的通知。只要你想学习并且有时间,绝对不会空虚的。而且德国医生的自觉性非常高,即使各班次再累,对于需要上的课都尽可能放弃休息时间到场,并积极参与讨论。学习之后,大家还会填写一张课后反馈表,提出自己的想法和意见。因此是看似松散,但是组织严密,流程紧凑,非常值得我们学习。又比如这里每一位医生都有一个器械培训报导册,需要每年至少参加几项医疗器械的培训,一般都是厂家的代表来说明演示.如果科室里引进了什么新的设备,比如新的呼吸机,先登记备案,放在专门的房间,附上签到册,大家利用业余时间来试用,并记录自己的使用意见和心得,最后科室汇总,再统一培训,之后确保机械和使用人两方面都无重大问题或隐患后该器材才能正式上岗.我想这可能是我们这些"穷疯了的农民"看到新机器后都忘记了的最重要的事情吧,呵呵.
但是一个要注意的问题是德国的这种培训制度固然好,但是培训后个人的接受能力以及正确实施则是另外一件事。在整个德国医疗系统下,一个显著的现象就是“一个聪明人领导一群普通人”,这个聪明人就好比是教授,那些普通人就好比主治或住院医生,后者每天完全是机械地进行大量繁重的临床工作,很明显的现象就是不问青红皂白,血压低了先补液后血管活性药,再不行就心脏辅助,反正这些东西都是随手可得的,很少有时间考虑各个患者同样的临床症状体征后面不同的病理生理基础,从而给予不同的治疗的措施,完全是机械!只有少数医生能够表现出与众不同的想法与素质,而这些人很可能就是未来的教授了。此外,医生的操作能力基本过关,但临床综合分析能力不一定比国内的同级别医生强。出国前我一直以为外国的医生都是熟知专业进展,内外科知识全面的,来了以后才知道了解专业进展是教授和主治医以上的事情,临床小医生的精力都放在专业基础技能的巩固和加强上,至于除麻醉知识以外的内容就要看个人的修为了,真是没想到。
四.其他
德国的医疗保险制度造成患者只要一住院,他的一切都是保险负责(比如膳食,在德国的医院有严格规定,家属不能给病人送饭,饮食由医院统一提供,避免了外来食物不卫生而引起的胃肠道疾病)。在这里少有医疗费用纠纷或者因此的医医不和或者医患不和,也因为如此,你可以看到注重家庭气氛的土耳其人在某个亲属住院,整个家族探望后,全体其乐融融地在医院中央的大草地休憩的景象,幸福!不过这样的制度有利也有弊,就是社会负担还是很重的,卫生部门财政危机或赤字还是很明显的,造成德国医生因为预算不足,工资福利常年不能提高而大罢工。
关于科研,要说的是由于科学化、计算机化的管理,这里的数据库信息调用非常方便,如果是临床课题的话,一般不会因为这些数据的整理而受到任何影响。至于某些临床科研,一般都是穿插在日常工作中,每一个课题都有专门的下级医生负责,向患者本人或者家属通告,获得知情同意书,收集数据。而基础性的科研,则在专门的实验室进行。实际上德国医生的工作时间多数可以按照自己的意愿分成全时制或者分时制。前者是指全勤全工资,后者是指可以从每周5天工作日中分出1-2.5天到实验室作科研,工资可能会因此减少的,但是保证了个人科研的时间。而科室的高级主治医生们也分为临床工作的和科研工作的,不少高级主治医生都是在科研口,因此日常工作是见不到人的,只在全科大会或者某些相关继续教育课程中出现。比如我们那位研究脓毒症激素治疗的Reh医生就是长期做科研,但是这不是说那些科研主治医的临床水平不够,他们也会轮回来主持临床工作的。这样也算是劳逸结合了。德国很多大型教学医院这种情况很普遍,有的甚至是临床科研一把抓,教授负责临床,科研则完全交给下属的博士生或研究小组,因此“精力充沛”是在德国当医生,尤其是高级医生必须的素质。至于互联网的资料检索,也确实方便,不在此赘述。
关于医疗纠纷。不是说德国就没有医疗纠纷。发达国家的法律制度保障了个人的权利。医院为医生保了第三方险,出现确属医院不当行为的医疗纠纷则由这个保险买单。但据说实际上这个保险往往不是在医疗不当发生即刻就能实现,而经常要等到法院传票或者法院裁决确属医疗不当,保险公司才会照付的。此外,个人感觉这里确实存在很多“隐性医疗不当”现象,比如外科手术中医疗器械的不当使用造成的副损伤,个人医技不高造成的并发症或反复手术的—— 经常看到一个病人左修右补的情况,很多原因说穿了就是医生水平不够造成的,但是这种情况很少会听到谴责声音或者医患不和的,个中原因需要长考。
关于服从,德国社会中一个看不见的手就是“规章和服从”,等级是很森严的。护士午休和医生午休,高级医生和下级医生都是分开的,甚至外科医生与麻醉科医生都是分开的(我的感觉麻醉科医生的地位在医院里确实不高,呵呵)。下级绝对服从于上级,即使有些上级不够上级的水平,但是服从是第一位的。从来没有看见那些日常桀骜不驯的下级医生敢在任何上级医生面前表现出丁点的逆反。不过另一方面,在德国社会,平等还是最重要的,尽管表现的是服从,但是交流是平等的,口气是舒缓的,他们的领导在下属的心目中也绝对不会像国内那样盲目崇拜或者高大全,把领导敬着捧着的。
关于药代,很敏感的话题,这里也有,而且一水的高级商务人士的扮相。不过他们好像只和高级医生打交道,至于礼品,比如信签纸,签字笔也很普遍,但是小医生是不可能拿到的,在日常可是工作中也见不到这些人。好像没有听说更多的不良新闻,到底是法制社会。
关于护士,(我想我的一位近期回国的护士朋友已经有作品问世了吧!)如果说下级监护医生的劳动和国内比较是天壤之别的话,这里监护护士的劳动只能用人间**形容。一切与病人有关的操作和护理都是专管护士一个人完成,洗头、大小便、饮食、输液、配药、翻身,体位管理、床边被动活动,医生置换各种导管协作、护理记录核对医生医嘱...都是这位护士小姐/先生(这里很多男护士都是Gay,不过普遍现象是生理性别为男性者,护理操作和业务普遍强于女性)完成。可见他们的劳动强度和压力有多大!比如这里医生负责中心静脉导管置换,但是置管成功后医生就可以走了,至于局部缝合、旧管尖端细菌培养,敷贴还有一大堆收拾工作则由护士完成,因此他们真的是从早忙到晚,也是和医生一样三班倒,不过一般比医生早交班一小时。这里的医护关系很简单,大家一般就是互相问个安,然后各干各的,顶多就病情讨论或者强调一下。因为使用每个患者床头都有一台电脑记录全部数据,大家用同一个电脑记录,当天护士和医生记录是同一页,因此护士可以很容易掌握主治医生的要求和医生的重点。
关于理疗,这也是我到这里以后感受颇深的地方.德国医生对危重患者身体的主动被动锻炼重视程度在国内可能会引起纠纷的,比如心脏搭桥手术次日早上就开始在理疗师的辅导下开始下上肢和手部锻炼.早期肠内营养也贯彻的很好.印象最深的是很多清醒的长期机械通气患者每天都由理疗师给予按摩以及其他主动和被动运动,还要被扶到轮椅上来个数小时不等的坐位锻炼(连接或者不连接机械通气).其实患者并不都是很能耐受的,有的患者在坐位的时候感觉可能再过几分钟就要完蛋了:整个人都往下滑,头也太不起来,眼神已经涣散了.是计划是几小时就是几小时,到时间才能躺回去,我真的服了这些德国佬的身体素质.还有一个不可思议的地方,就是德国这个地方对白蛋白好像非常忌讳,到目前我没有见到他们静点过白蛋白,即使患者白蛋白已经掉到,你猜多少? 17-20 g/l(水肿一塌糊涂!患者居然还能床头基本自理)也没有见谁用过,奇怪的现象.
关于感染控制和隔离制度,重症监护的细菌感染隔离在这里是执行得最好的。凡是患者细菌培养出现MRSA,VRE或者ESBL,立即床边隔离。首先是单间格里,拉门上是过塑的告示:“MRSA,非请勿入!进门穿隔离衣”。对这个患者所有的操作全部带一次性手套完成,出门后脱隔离衣,酒精液擦手。你可想见这样的重患,常规护理一天就要消耗多少隔离衣和手套,但是这样不计成本的做法效果好到,根本不会影响到周围患者的安全。此外即是不是感染患者,每一个房间门口,以及病房各处墙壁到处都有酒精擦手液,大家已经形成作完操作就擦手的习惯,因此全病房感染控制得非常好。一个显著的现象就是11-14个患者可能每天只有1-2个患者按照细菌培养结果使用敏感抗生素,这是我们应该学习的地方。我的老师总是说那些手套和酒精成本不高,但是能换来感染控制的巨大效益,为什么还要为那些小成本费心呢,你觉得呢?
关于上级医生查房,这里的ICU没有固定的所谓主治或者教授查房日,因为每天主治医生都要巡视的.每天早上交班的时候大家都是床边站着交班,一个一个病床走,这个时候只有主治医师大人是坐着的,他老人家就是依次在每个床头电脑前坐着,边听医生交班,边看电脑记录,同时把自己的当天治疗意见输入,之后可能还会强调一下.当天班次的医生当然会注意主治医生的意见,并认真核对是否执行.还有一种就是下午交班查房(下午3-4点),也多会成为主治医师查房时间,这种查房可能会比早上的那种时间长,但是也比较系统.不过在他们的电子病志上没有什么两天要写主治医,三天要写主任查房的傻规定.
关于探视制度,原则上家属是有权利随时探视的,探视时间一般1小时。但普遍的做法是下午或傍晚家属探视,而且最好预约,这样接待人员可以告知什么时候最合适以免影响临床工作。确实有些家属在探视的时候表达了对治疗的不满,但是没有大发脾气的,这个时候值班的护士或者医生都会尽量解释和安抚(当然有些时候值班医生也会回避,由护士掩饰过去,毕竟小医生发言权不足)。关于探视时候医生有无义务介绍病情,我看到的情况是没有,多数情况是护士简单介绍一下。至于患者确实需要交待的,比如二次手术或者某些潜在致死的操作,主治医师自然会安排时间与代理人或者家属面谈。我个人在国内也是这样做的:个人认为一个负责任的icu医生的主要工作核心就是患者,全力以赴的救治患者,扭转病情就是我们最大的责任;我们没有义务也没有时间向家属负责,尤其没有必要为此安排具体的时间接待家属,介绍病情,换句话说如果需要医生自然会找你,家属完全没有必要有事没事三请四问找医生打听病情。(我在国内每次收治患者开宗明义就是这句话,很多家属完全能够理解,配合也非常好,这种病情反馈个人觉得效果要比天天循循善诱强很多)。至于垂危或濒死的患者一般确实是召集全体家属探视一次后就不再探视,死亡后再允许集体告别,随后由专人把死亡患者转出。家属中没见过国内那种在最后告别时候非要来一次歇斯底里颠狂发作的,显得极其文明和对死亡的大态度。
关于人性化管理的地方还有允许家属把患者病前喜欢的音乐,家族相册,影视video带入或者儿孙的乞愿卡,按时给病人收听或收看。尤其是老伴俩那种,一个风烛残年的她喃喃自语地握着另一个在icu内奄奄一息的干枯的他的手,或者在那么短短的探视时间内轻吻着这个曾经相伴一生的垂危者的面庞,这样的场景没有血没有泪,但是让所有人崩溃。老外也很实际,这个时候没有人送花,不像国内,都知道病人垂危,亲友的花篮摆得满地,却毫无用处。

发表于 2014-7-21 12:53:46
何谓“重症监护”?----------摘自<危通社>黄伟



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何谓“重症监护”?

有朋友留短信,有版主发邀请......让谈谈我关于“重症监护”的想法。老实讲,我写不出已经发言的那几位仁兄的水平;此外,我看到大家都在籍图用自己的语言向别人证明自己认为的ICU就应该是比较理想的ICU的状况,其实ICU真的是什么,我想没有人能够给出终极的标准答案——1854-1856年南丁格尔(Nightingale F)在克里米亚战争(Crimean War)期间为严重负伤的士兵创建护理病区的时候,她不会前瞻地预计以及预计出当代护理医学(尤其危重护理)的发展走向;20世纪50年代荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen和同事组建全科式的急救病区以全力抢救脊髓灰质炎患者的时候不会想到这种形式就会是未来监护医学的雏形,更不会预见未来这个新的医学学科会和其他众多相关学科:麻醉学、急诊医学或者外科医学等等会有如此“深切”的纠结;1970年在美国加利福尼亚的心内科医生Max Harry Weil、麻醉医生Peter Safar和外科医生William Shoemaker等2 6位“仁人志士”创立美国危重症协会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)时也不可能预计到21世纪的社会发展对“监护医疗”已经倚重到如此程度——80%的美国佬都有“重症监护”的体验,无论是作为患者、家庭成员亦或朋友。他们当初将危重病医学定义也只能是从原则上统领,不可能有进一步的限定了——“治疗危及生命的急性疾病或创伤的多学科医疗专业”(the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury),而SCCM则是一个多种专业、多种职业的,共同为确保和不懈地为危重症监护医学专业组作奉献的组织。到目前为止,我也想不出比上述概念更为具体的定义了——而正是这个定义足以令所有已从事或者准备从事这项职业的人陷入无尽的迷思(myth),尤其是在受到急诊科的竞争,外科佬的无礼,呼吸科的打压,神经内外科的夹击...等多种综合因素困扰之后,我们这种追根问底的病态就尤其明显。更兼国内学科建设时间不长,目前几乎没有纯监护医学成长背景的从业者,我们每一个人都有来自其他学科的医学从业经历,这更会令我们在比较“监护医学”与之前的“母体”时,更多的是流露出意味深长的暧昧眼神吧......
(题外话:试想再过50年,应该不会有学医的人再提出急诊与监护医学区别的问题了——关于监护医学本质的讨论很有点像目前此起彼伏的有关麻醉医生与麻醉护士职责的讨论,但职责问题迟早会解决的——在德国,麻醉护士是绝对不允许做任何接触到患者的任何操作,我想国内迟早也会这样,只是时间问题。这些问题的产生都或多或少都与学科成长初期的具体环境以及广泛存在的待遇问题有关,我想目前有关监护医学的讨论也并不是一个基于完全客观背景,甚至心情的的理论讨论。)
从监护医学的研究对象来看,固然所有危及患者的内稳态并存在生命危险的任何疾病都可以划归到监护仪学的诊疗范畴。不过我个人更倾向于“重症监护医学”的核心应该是以全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和sepsis →严重sepsis和感染性休克→ALI/ARDS→MODS →生存或死亡为主链的(箭头不是确指序贯发生,这里只是一个metaphor),并在此基础上形成系统性生命支持的治疗体系。这条主干是所有危重病的共同通路,也应该是危重病专业最应该关注的临床线索。无论怎样命名监护医学或者加强治疗,亦或“深切治疗”,核心都应该是上面的主干,除此,别无其他。这也是本学科与其他学科的主要区别。也因为如此,在我看来,任何坚持以上述主干为医疗监护重点的病区就是抓住了重症医学的“魂”,它就是真正的“ICU”——无论它是以何种形式存在,也无论它从属于何种二级学科,更无论它是否配备了几台监护仪、呼吸机、肾脏替代治疗设备或者心外辅助装置...以上就是我截止2008年3月9号对监护医学的理解。我另外很欣赏的alonex所说的“ICU的核心是监护,支持,治疗的高度辩证统一。监护也是支持和治疗的一种形式”。
另一方面,我们必须认识到监护医学的出现与成长是社会发展和科学发展的综合产物,监护仪学简直就是管窥“社会制度体系(比如说医疗保险制度)”和“科学网络协作”的最佳范本之一。可见ICU运作良好或者监护医学发展顺畅是必须有良好社会制度和学科无间协作的双重保障的,否则监护医学的发展就有走向畸形之虞。依靠领导偏向、政策倾斜或者个人影响力都非良策,长远看也不可能培育不出优良学科成长的环境的,我想目前同行们对监护仪学发展的疑惑可能有些也是源于此吧。
监护医学的发展源自学科的扩散与交叉,我们在临床面对的也不是仅存在“sepsis”或“shock”临床表现的患者,这也决定监护医生的个人素质必须全面,不能是万金油,而应该比急诊医生更麻利,比内科医生更认症...更因此目前国际监护医学的发展倾向是在学科上更广泛交叉,但是在人员培养上却有收缩,强调体系内的全面培养,而不是分散到相关学科零散学习——根据SCCM相关工作组的意见,尽管目前尚无ICU运作的单一工作标准,但目前和未来都强调由危重症医生全面负责ICU内所有病人处置,其他科室医生仅作为会诊医生的“紧密”(Close)的工作模式。并以此为基础形成多种形式的组织形式。以我国监护医学现阶段的发展现状,重症学会成立不足3年的事实来看要实现体系内的自身良性发展恐怕还有难度,因此广泛利用其他学科已有的广泛资源不失为一种选择——映射到dxy,我觉得监护版的急诊或者内科病例不是多了,而是少了,不是要扼制,而是要扶持,问题是用何种形式更利于大家学习而已。
最后想说一下最近我的Blog上提到的“急诊监护化”的问题,我需要在这里廓清我的说法,避免被误引误用。首先“急诊监护化”是大势所趋。急诊医学不是监护医学,但不代表着急诊就只能是“分诊台”,尤其必要的监护和以监护为依托的“早期目标治疗”或者“集束化治疗”对于改善进入急诊的重症患者的预后有着重大意义的时候,我们就不能再象驼鸟一样逃避这个问题了。我觉得问题并不是急诊要不要成立监护室的问题,问题应该是急诊与监护中心的治疗交接和连贯的问题。但是,其次,“急诊监护化”并不等于急诊必须以“全程医疗”为己任:以德国和美国的急诊体系为例,急诊科都设有监护室,但是这些急诊室并不是以“治疗”为主要人任务的,而是以短期“诊断、监护和必要的基础治疗”为重点的,后续流程中迅速转移病人是重点。上面的提到的“早期目标治疗”或者“集束化治疗”,大家可以参考原文,在其protocol中要求的不是在急诊室完成,而是强调以上治疗应该在急诊室的开始,而后交接延续到ICU。目前急诊科成立监护室,改弦更张,自行全程治疗重症患者,将其短期医疗行为扩展延长到“长期医疗”的范畴是否合理,这在目前还很难说(至少我觉得并不合理与可行)。

发表于 2014-8-11 03:13:07
发表于 2014-8-11 03:13:32
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